Диссертация (1174223), страница 32
Текст из файла (страница 32)
На поверхности мембраны висцеральных адипоцитовпреобладают β-адренорецепторы, кортикостероидные и андрогенные рецепторы, аплотность рецепторов к инсулину и β2-адренорецепторов существенно ниже, чемна адипоцитах подкожной жировой ткани. В результате этих особенностей увисцеральных адипоцитов снижена чувствительность к антилиполитическомудействию инсулина и повышена – к липолитическому действию адренергическихстимулов [301].
Это способствует избыточному распаду ТГ с образованиемсвободных жирных кислот, которые служат важными патогенетическимифакторами в развитии НАЖБП и ССЗ.При наличии абдоминального (висцерального) типа распределения жировойтканинаблюдаетсяболеевыраженноеповышениеактивностисимпато-213адреналовой системы, приводящее к повышению АД у юношей с ожирением,манифестировавшим в пубертатный период [22].Нарушения липидного обмена у детей с ожирением служат важныммаркером прогрессирования заболевания, однако в практическом здравоохранениирутинное определение липидограммы в педиатрической практике не являетсяобщепринятым.Частота выявления ДЛП у пациентов с ожирением, включенных в нашеисследование, выше, чем у детей с ИзбМТ (55,1% против 38,4%, p=0,05).
Чащевсего встречалось изолированное снижение ХС ЛПВП (27,0%), сочетание его сгипертриглицеридемией, характерное для МС, выявлено лишь у 41 ребенка сожирением (5,4%). Частота ДЛП увеличивается параллельно нарастанию избыткаЖМ, составляя 43,6% при ожирении I степени и 60,0% при морбидном ожирении,что согласуется с имеющимися литературными данными. При этом по мереувеличения степени ожирения значимо увеличивается только частота снижения ХСЛПВП, в то время как частота отклонения от нормы остальных показателейлипидного обмена не зависела от степени ожирения. Медиана ОХС и ХС ЛПНПбыла сопоставимой у детей с ИзбМТ и ожирением различной степени.Подобные результаты обнаружены при оценке зависимости показателейлипидного обмена от возраста детей с ожирением: с возрастом увеличиваетсячастота отклонений от нормы уровня ХС ЛПВП и ТГ, в отличие от ОХС и ХСЛПНП.
При увеличении отягощенности коморбидного фона (присоединениеНАЖБП, МС) также достоверно изменялись только показатели ХС ЛПВП и ТГ.Кроме того, уровни ТГ и ХС ЛПВП имели прямую корреляцию с МТ, ОТ,концентрацией инсулина.Таким образом, нами показано, что ХС ЛПВП и ТГ имеют наиболее теснуюсвязь с клинико-антропометрическими и биохимическими показателями уобследованных детей, что связано с их ключевой ролью в развитиикардиометаболических нарушений у детей и подростков с ожирением.214Эпидемия детского ожирения привела к появлению большого числа детей иподростков с вторичной комбинированной ДЛП.
В настоящее время это наиболеераспространенный паттерн гиперлипидемии в детском возрасте, которыйхарактеризуется умеренным или выраженным повышением уровня ТГ ихолестерина не-ЛПВП со снижением уровня ХС ЛПВП [162]. Результатымагнитно-резонансной спектроскопии показали, что паттерн комбинированнойДЛП на уровне субпопуляции липидов представлен увеличением количествачастиц ЛПНП с одновременным снижением количества частиц ЛПВП [231]. Такойтип ДЛП является предиктором клинической манифестации ССЗ [216].Атерогенность данного паттерна субпопуляций липидов связана с комплексомфакторов, включающем высокую концентрацию циркулирующих частиц ЛПНП,снижение связывания их специфическими рецепторами, увеличение временинахождения ЛПНП в плазме и связанное с этим пролонгирование их воздействияна стенку артерий, увеличение связывания частиц ЛПНП протеогликанамиартериальной стенки и повышение восприимчивости к окислению [216].По данным литературы для описания комбинированной ДЛП такжеиспользуются термины «смешанная ДЛП» и «атерогенная ДЛП» [363].
Вмеждународнойпедиатрическойпрактикечащеприменяетсятермин«комбинированная ДЛП» [215].Результаты исследования NHANES показали, что комбинированная ДЛПчасто встречается у детей и подростков с ожирением и выявляется более чем у 40%подростков с ИМТ>95 перцентиля [129]. По данным многочисленных кросссекционных исследований на различных популяциях, от 30 до 60% детей иподростковсожирениемимеютповышенныйуровеньТГ,обычноассоциирующийся со снижением ХС ЛПВП [114, 154, 229]. Частота выявлениякомбинированнойДЛПувеличиваетсяпараллельновозрастаниютяжестиожирения [174, 302], что подтверждено нашими данными.
По даннымисследования NHANES, средние показатели и медиана уровня ОХС, ХС ЛПНП иглюкозы в большой когорте детей США с ожирением оставались в пределах нормы,215в то время как средний уровень и медиана ТГ были значительно повышены, а ХСЛПВП – значительно снижены [170]. У пациентов, включенных в нашеисследование, выявлена аналогичная характеристика биохимического профиля.Однимизважнейшихначальныхэтаповатеросклерозаявляетсясубэндотелиальная ретенция ЛПНП-содержащих липопротеинов [330].
Высокаяатерогенность комбинированной ДЛП связана с преобладанием субпопуляцийЛПНП в структуре липидного компонента плазмы. В детском возрастеатерогенность комбинированнойгистологическимиданнымиприДЛПподтверждается анатомическими иаутопсии,атакжеструктурнымиифункциональными изменениями сосудов in vivo. Комбинированная ДЛП у детейслужит предиктором быстрого развития атеросклероза и сердечно-сосудистыхсобытий в молодом возрасте. В двух крупных проспективных исследованиях Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study и Bogalusa Heart Study,высокий уровень ХС не-ЛПВП и низкий уровень ХС ЛПВП имели теснуюассоциацию с выявлением признаков раннего атеросклероза на аутопсии [117, 250,261]. Дети и подростки с повышением ТГ и снижением ХС ЛПВП имеют бóльшуютолщину комплекса intima media сонной артерии, более высокую скоростьпульсовой волны и плотность стенки сонной артерии [163]. В исследованииPrinceton Follow-up Study выявление повышения ТГ и соотношения ТГ/ХС ЛПВПв 12-летнем возрасте служило предиктором клинических сердечно-сосудистыхсобытий в третьем-четвертом десятилетии жизни [256].
Это первые параметрылипидного обмена у детей, для которых установлена ассоциация с развитиемклинической манифестации сердечно-сосудистых заболеваний в трудоспособномвозрасте.По данным Порядиной Г.И. (2012), ДЛП выявляется у 84,5% детей с ИзбМТи ожирением, наиболее часто встречалось снижение ХС ЛПВП (77,1%). Более чему половины детей (53,3%) регистрировалось повышение уровня ОХС и ХС ЛПНП,каждый четвертый ребенок имел гипертриглицеридемию. Отмечена тенденция кнарастанию ДЛП по мере увеличения тяжести ожирения [72].
В исследовании216Масковой Г.С. и соавт. (2014) показано, что тяжесть клинико-функциональныхнарушений у детей с ожирением возрастает по мере взросления ребенка – чащерегистрируются ДЛП, гиперхолестеринемия и ИР [46]. Существует теснаявзаимосвязь между комбинированной ДЛП и ожирением, абдоминальныможирением, ИР, НАЖБП и МС [215].Таким образом, паттерн комбинированной ДЛП, выявляемый у детей иподростков с ожирением, помогает идентифицировать наличие атеросклероза иваскулярной дисфункции у подростков и молодых взрослых, а также являетсяпредиктором сердечно-сосудистых событий у взрослых.
Комбинированная ДЛПассоциирована с целым комплексом сопутствующих кардиометаболическихфакторов. Висцеральное ожирение, которое развивается у детей на фонепредрасполагающих этнических, семейных и генетических особенностей впроцессе увеличения массы тела, запускает каскад патофизиологических реакций,которые проводят к развитию комбинированной ДЛП, ИР/СД 2 типа, НАЖБП,объединяемых в рамках МС. Такое сочетание факторов является наиболеезначимым предиктором кардиометаболического риска [253].Частота выявления ИР у детей с ожирением в нашем исследовании составила76,2%, с ИзбМТ – 44,2%. Одно из нарушений углеводного обмена (НТГ, ГГН, ГИ,ИР) выявлено у 83,4 и 55,8% детей с ожирением и ИзбМТ соответственно.
Частотанарушений обмена углеводов возрастает при увеличении степени ожирения. Свозрастом детей увеличивается частота ИР и ГИ, в то время как НТГ и ГГНвыявляются одинаково часто во всех возрастных группах. Эти данные указываютна необходимость мониторинга уровня гликемии у детей дошкольного возраста сожирением.
Отклонения от нормы показателей углеводного обмена нарастают помере присоединения осложнений, достигая максимальной выраженности при МС,что связано с ведущей ролью МС в развитии кардиометаболической патологии.Инсулинорезистентность считается первичным фактором в развитиикомбинированной ДЛП и ассоциированных с ней ССЗ. Определяющим факторомдля развития ИР у детей и подростков является избыточное накопление217висцеральной ЖМ [26]. Ожирение коррелирует с ГИ у пациентов всех возрастныхгрупп [296], что подтверждается результатами нашего исследования.
В сериикросс-секционных исследований в рамках Bogalusa Heart Study было показано, чтовысокий ИМТ ассоциирован с более высоким уровнем базального инсулина у детейи подростков и повышенным уровнем гликемии натощак у молодых взрослых[322]. ИР тесно коррелирует с абдоминальным ожирением, повышением ТГ иснижением ХС ЛПВП у детей, подростков и взрослых. В пубертатном периоде ИРявляется физиологической и возникает в результате снижения чувствительности кинсулину в среднем на 50% и компенсаторного удвоения секреции инсулина длясохранения гомеостаза глюкозы [222].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
