Диссертация (1174223), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Снижение СОБ исходно было выявлено у 62 ребенка; у 24 из них (6детей с повышением МТ в катамнезе) снижение сохранилось, у 30 (4 ребенка спрогрессированием ожирения) – показатель нормализовался, у 8, в том числе у 2 снеблагоприятным исходом, снижение СОБ сменилось его повышением. У всех 10детей, имевших исходно повышенное значение СОБ, в катамнезе на фоне сниженияМТ показатель пришел в норму.Таким образом, в катамнезе у наблюдаемых пациентов с ожирениемповысилась медиана СОЖ и СОБ, а также обнаружено увеличение частотыповышения СОЖ и уменьшение частоты снижения СОЖ и СОБ; остальныеизменения не имели статистической значимости.
Кроме того, достоверноповышалась степень превышения индивидуальной нормы по показателю СОЖ. Убольшинства детей при исследовании основного обмена в динамике сохраняласьисходная направленность окисления энергоемких нутриентов с наиболее частымвыявлением низкой СОУ и высокой СОЖ. Изменение вектора окисленияэнергоемких нутриентов в сторону повышения СОЖ и понижения СОУ выявленолишь у 8 (8%) пациентов в исследуемой выборке. Не обнаружено зависимостидинамики показателей основного обмена от динамики SDS ИМТ у наблюдаемыхдетей.196ГЛАВА 6. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОМОРБИДНОЙПАТОЛОГИИ ПРИ ОЖИРЕНИИ У ДЕТЕЙНа основании результатов проведенного исследования нами разработаналгоритм диагностики и лечения ИзбМТ и ожирения у детей (рисунок 56).Клиническое обследование пациента с ИзбМТ и ожирением или ребенка изгруппы риска по развитию ожирения должно начинаться с антропометрическогоисследования.
К базовым антропометрическим параметрам относят рост (в см),массу тела (в кг) и окружность талии (в см). Каждому пациенту необходиморассчитывать ИМТ и оценивать его соответствие референсным значениям спомощью определения SDS ИМТ. Наиболее удобно рассчитывать ИМТ и SDSИМТ при помощи программы для персональных компьютеров AnthroPlus,(http://www.who.int/growthref/tools/en/), разработанной специалистами ВОЗ.Согласно алгоритму, на основании значения SDS ИМТ выделяют три группыпациентов:- SDS ИМТ = 1,00-1,99 – ИзбМТ;- SDS ИМТ = 2,00-3,99 – ожирение I-III степени;- SDS ИМТ ≥ 4,00 – морбидное ожирение.Далее всем пациентам проводится стандартное физикальное обследование,трехкратное офисное измерение АД, определение отдельных показателейсыворотки крови (ХС ЛПВП, ТГ, глюкоза), оценка состава тела с определениемжировых и безжировых компонентов и ультразвуковое исследование органовбрюшной полости.Если показатели АД, биохимического анализа крови и УЗИ органов брюшнойполости не имеют отклонений от нормы, тактика врача зависит от значения SDSИМТ.
При ИзбМТ пациенту показано снижение МТ в амбулаторных условиях сминимальным объемом вмешательства.Примечание: ИМТ – индекс массы тела, АД – артериальное давление, ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности, УЗИ ОБП – ультразвуковое исследованиеорганов брюшной полости, ОХС – общий холестерин, ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности, МК – мочевая кислота, СГТТ – стандартныйглюкозотолерантный тест, КТ – компьютерная томография, МРТ – магнитно-резонансная томография, АГ – артериальная гипертензия, СМАД – суточноемониторирование артериального давления, НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени, АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспарагинаминотрансфераза, НАСГ– неалкогольный стеатогепатит.Рисунок 56 - Алгоритм диагностики и лечения коморбидной патологии при ожирении у детейПлан наблюдения детей с избыточной массой тела без коморбиднойпатологии в амбулаторных условиях1.
Нормокалорийная диета2. Физическая активность умеренной и высокой интенсивности не менее 1 часав сутки (рекомендации ВОЗ для здоровых детей [436]).3. Ограничениепросмотрателевизора,занятийзакомпьютеромииспользования гаджетов до 2 часов в сутки.4. Исключение сладких напитков и фастфуда5. Наблюдение психолога и/или психотерапевта для профилактики и раннеговыявления расстройств пищевого поведения.6. Контрольное обследование педиатром 1 раз в 6 месяцев для определениядинамики антропометрических показателей и назначения дополнительногообследования по показаниям.Цель терапии у детей с ИзбМТ при отсутствии коморбидной патологии –достижение нормальных значений SDS ИМТ (<1,00).При выявлении АГ пациентам рекомендуется проведение суточногомониторирования АД. При выявлении ультразвуковых признаков НАЖБПнеобходимо определение уровня АЛТ и АСТ для исключения НАСГ.Если у ребенка с ИзбМТ выявлена АГ или НАЖБП, требуется более активноеведение такого пациента, соответствующее терапевтической тактике дляожирения I-III степени.
В редких случаях выявления МС или НАСГ у детей сИзбМТ показана максимально активная терапевтическая тактика, разработаннаядля детей с морбидным ожирением.Значение SDS ИМТ от 2 до 3,99 у детей и подростков соответствуетожирению I степени (от 2,00 до 2,5), II степени (от 2,5 до 2,99) и III степени (от3,0 до 3,99). При наличии ожирения I-III степени в дополнение к приведеннойвыше минимальной программе обследования необходимо определениедополнительного объема биохимических показателей, включая ОХС, ХС ЛПНПи МК, а при наличии ультразвуковых признаков стеатоза печени – АЛТ и АСТ.Также показано проведение стандартного глюкозотолерантного теста. При199наличии диагностических возможностей рекомендовано проведение непрямойреспираторной калориметрии с целью изучения основного обмена. Результатыданного исследования позволяют разработать индивидуальный рацион питанияна основе индивидуального уровня энерготрат покоя и скорости окислениямакронутриентов (белков, жиров, углеводов).
При отсутствии НАСГ и МС удетей с ожирением I-III степени рекомендуется двухэтапное лечение с началомтерапии в условиях стационара.План наблюдения детей с ожирением I-III степени/АГ/НАЖБПI.Начальный курс стационарного лечения:1. Низкокалорийная диета с ограническнием углеводов, обогащеннаяпищевыми волокнами2. Лечебная физкультура с учетом толерантности к физической нагрузке.3. Медикаментозная коррекция осложнений по показаниям4. Консультацияспециалистовпопоказаниям(гастроэнтеролог,кардиолог, эндокринолог и др.)II.Лечение в амбулаторных условиях:1.
Нормокалорийная индивидуальная диета2. Дозированная физическая активность с учетом толерантности3. Наблюдение психолога и/или психотерапевта для ранней диагностикии лечения расстройств пищевого поведения.4. Школа для пациентов с ожирением5. Контрольное обследование педиатром 1 раз в 3 месяца для оценкидинамикиантропометрическихпоказателей,дополнительногообследования по показаниям.Цель терапии ожирения I-III степени в долгосрочной перспективезаключается в снижении или стабилизации SDS ИМТ.
Отсутствие дальнейшегоповышения SDS ИМТ сопровождается благоприятными изменениями состава тела,показателей липидного и углеводного обмена, тенденцией к купированиюкоморбидной патологии.200Дети и подростки с морбидным ожирением (SDS ИМТ ≥4,00) требуютмаксимальногообъемаобследованиядлявыявлениякоморбиднойисопутствующей патологии и активной терапевтической тактики с использованиемвсех доступных методов лечения. Помимо приведенной выше программыобследования, детям с морбидным ожирением показано определение уровнягормонов щитовидной железы для оценки тиреоидного статуса и половыхгормонов для раннего вывления возможных нарушений репродуктивной системы.Для более детальной визуализации органов брюшной полости, оценки степенистеатоза печени и поджелудочной железы рекомендуется проведение КТ или МРТорганов брюшной полости.Программа лечения предусматривает чередование курсов стационарного иамбулаторного лечения.План наблюдения детей с морбидным ожирением/НАСГ/МСI.Повторные курсы стационарного лечения:1.
Низкокалорийнаядиетасограничениемуглеводовижиров,сучетомобогащенная пищевыми волокнами и витамином D2. Лечебнаяфизкультуравиндивидуальномрежиметолерантности, под наблюдением врача3. Медикаментозная терапия осложнений по показаниям4. Консультациякардиолог,специалистовэндокринолог,попоказаниямневролог,(гастроэнтеролог,офтальмолог,ортопед,гинеколог/андролог и др.)II.Лечение в амбулаторных условиях:1. Нормокалорийная индивидуальная диета2. Дозированная физическая активность с учетом толерантности3. Наблюдение психолога и/или психотерапевта для диагностики илечения расстройств пищевого поведения4. Школа для пациентов с ожирением2015.
Ежемесячныйконтрольпедиатрадляоценкидинамикиантропометрических показателей, углеводного и липидного обмена,коморбидного фона, коррекции рациона и медикаментозной терапии.Цель терапии у детей и подростков с морбидным ожирением – достижениепоказателя SDS ИМТ <4,00. При длительной неэффективности проводимыхлечебных мероприятий у подростков 16-17 лет с морбидным ожирением ипрогрессированиемкоморбиднойпатологииможетбытьцелесообразнымрассмотрение вопроса о возможности хиругрического лечения ожирения.Длительное лечение ожирения у детей является затруднительным в связи соснижением мотивации у пациентов на фоне постоянных пищевых ограничений.Использование данного алгоритма позволит оптимизировать диагностику илечение ИзбМТ и ожирения, обеспечить своевременную диагностику коморбиднойпатологии и избежать избыточного обследования и чрезмерно длительныхрестриктивных диет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
