Диссертация (1174223), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Чередование стационарного и амбулаторного этапов леченияскратковременнымиспользованиемрестриктивныхрационовпитанияспособствует повышению приверженности пациентов к лечению и, следовательно,повышает эффективность терапии ожирения.202ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯВ настоящее время высокая частота ИзбМТ и ожирения у детей и подростковоказывает значительное негативное влияние на состояние здоровья населения вцелом. Это связано с феноменом трекинга детского ожирения, которыйзаключается в сохранении избытка ЖМ по мере увеличения возраста [208].Ожирение служит метаболическим фундаментом большинства хроническихнеинфекционных заболеваний в трудоспособном возрасте, включая СД 2 типа, ССЗи некоторые виды злокачественных новообразований, что повышает частотупреждевременной смертности. Около 50% подростков с ожирением имеют поменьшей мере один, и 10% - три и более факторов риска ССЗ, включая ДЛП, АГ иИР [173].
Стартовым моментом развития хронических неинфекционныхзаболеваний может считаться формирование коморбидной патологии приожирении у детей. НАЖБП, АГ и МС у детей и подростков с ожирением вдальнейшем реализуются в виде хронической патологии взрослых.Методы лечения ожирения у пациентов, не достигших 18-летнего возраста,недостаточно эффективны и их выбор весьма ограничен. Профилактика детскогоожирения, своевременная его диагностика и коррекция метаболических нарушенийна ранних стадиях являются неотложными мерами по сохранению здоровья детей.НАЖБП оказывает выраженное негативное влияние на состояние здоровьядетей и подростков, и ее распространенность увеличивается в последниедесятилетия. Это происходит параллельно росту распространенности ожирения иМС в этой возрастной группе, при непосредственном влиянии «нездорового»образа жизни.
НАЖБП и НАСГ в популяции детей и подростков часто остаютсянедиагностированными и при отсутствии лечения могут прогрессировать сразвитием цирроза печени, приводя к необходимости трансплантации в возрасте до40 лет. В настоящее время ряд авторов рассматривают НАСГ как предиктортрансплантации печени в этой возрастной группе [155].203Проведенное нами исследование коморбидной патологии при ожирении удетей показало, что НАЖБП диагностируется у 58,1% детей с ожирением, из нихНАСГ – у 24,7%. Частота выявления НАЖБП возрастает от 5,8% при ИзбМТ до80,0% при морбидном ожирении.
Доля НАСГ в структуре НАЖБП увеличивается,начиная со II степени ожирения. У детей с сочетанием НАЖБП и МС показанамаксимальная частота развития НАСГ (34,0%).Развитие НАЖБП тесно связано с наличием ожирения: ее частота уподростков с ожирением составляет как минимум 38% по данным аутопсии и до80% по данным эпидемиологических исследований [116, 254]. Наиболее частыеклинические симптомы у этой группы детей – гепатомегалия и небольшоеповышение уровня АЛТ в сыворотке крови [176]. Накопление жира в печениявляется отражением не столько общего ожирения, сколько увеличения количествависцерального жира.
У детей и подростков с ожирением увеличение ОТ какмаркера висцерального ожирения тесно ассоциировано с выявлением стеатозапечени по данным УЗИ [264], что согласуется с нашими результатами. НаличиеНАЖБП коррелирует с ИР и всеми компонентами МС [272]. В исследованииподростковсгистологическиподтвержденнойНАЖБП80%изнихсоответствовали критериям ИР [100].Более чем у половины подростков с НАЖБП выявляется атерогенныйпаттерн комбинированной ДЛП [272]. НАЖБП у пациентов в возрасте до 18 летассоциирована с наличием атеросклероза по данным аутопсий и выявлениюсоответствующих ультразвуковых сосудистых маркеров [337].В исследовании А.А. Гусевой (2015) показано, что у детей по меревозрастания МТ увеличивается удельный вес НАЖБП, что подтверждено нашимиданными.
Выраженность признаков НАЖБП находится в прямой корреляционнойзависимости от ИМТ, ОТ, ИР (индекс НОМА), уровня ТГ, и в обратнойзависимости от уровня ХС ЛПВП [19].Средний возраст детей на момент установления диагноза НАЖБП составляет11-13 лет [116]. В большинстве случаев НАЖБП остается нераспознанной вплоть204до развития выраженного поражения печени в комплексе с коморбиднойпатологией (ИР, СД 2 типа и др.).
У взрослых простой стеатоз печени имеетдостаточно благоприятное течение с минимальным риском цирроза и печеночнойнедостаточности, тогда как у детей наблюдается более агрессивное течениеНАЖБП с более высокой частотой развития НАСГ и фиброза печени уже уподростков и молодых взрослых [222, 292].Дети и подростки с НАСГ нуждаются в особенно тщательном мониторингефункции печени, этой группе детей показано проведение биопсии печени иактивные терапевтические вмешательства, направленные на редукцию МТ.У взрослых распространенность НАЖБП, в 2 раза выше среди мужчин.Причины этих различий не до конца изучены и могут быть связаны с различиями враспределении ЖМ, липидном профиле, с протективным действием эстрогенов идругими гормональными аспектами [336]. При этом риск прогрессированияНАЖБП до стадии НАСГ одинаков у пациентов обоего пола, хотя в отдельныхисследованиях показана большая вероятность развития перипортального фиброзау мужчин по сравнению с женщинами [329].
Частота развития НАЖБП у мальчиковс ожирением выше, чем у девочек, как и во взрослой популяции, и это различиеувеличивается с возрастом [336].В систематических обзорах и мета-анализах выявлена ассоциация междуНАЖБП и риском возникновения кардиоваскулярных событий (инфаркт миокарда,стенокардия,ишемическиеатаки),цереброваскулярныхизменений(геморрагические инсульты) и заболеваний периферических сосудов [243].
Такжеобнаружена связь субклинических структурно-функциональных изменений ССС сНАЖБП у взрослых и детей [120], которые более выражены при НАСГ посравнению с простым стеатозом печени [273].Известна связь НАЖБП у детей с различными компонентами МС:абдоминальным ожирением, ДЛП, ИР. НАЖБП можно рассматривать какпеченочную манифестацию МС, хотя этот вопрос продолжает обсуждаться [103,134]. Считается, что НАЖБП и МС имеют общие патогенетические механизмы,205связанные с метаболическими изменениями, которые происходят в результатенакопления избыточного количества висцеральной ЖМ, высокая функциональнаяактивность которой приводит к нарушению эндокринной регуляции, процессовконтроля потребления пищи, развитию инсулинорезистентности и хроническоговоспалительного процесса [4, 6, 9, 76, 141].
У взрослых НАЖБП является сильнымнезависимым предиктором ССЗ, рассматривается возможность включения ее вперечень критериев МС [115, 283]. В связи с доказанной тесной взаимосвязьюНАЖБП с комплексом факторов кардиоваскулярного риска в детском иподростковом возрасте [236, 336] целесообразно рассматривать ее как компонентМС в данной возрастной группе.Повышение АД является частым поводом обращения к врачу детей иподростков с ожирением. Артериальная гипертензия – один из наиболеераспространенных компонентов МС, особенно в подростковом возрасте.
Еепатогенез также связан с ИР и нарушением обмена углеводов и жиров. Пригипергликемии в эндотелии сосудов активируется фермент протеинкиназа-С,увеличивающий проницаемость сосудов и процессы перекисного окислениялипидов,угнетаетсясинтезэндотелиемоксидаазота,обладающегоантиагрегантным и сосудорасширяющим действием, что приводит в конечномитоге к развитию АГ [12].В результате увеличения поглощения глюкозы в инсулин-чувствительныхклеткахвентромедиальныхактивностьсимпатическогоядеротделагипоталамусавегетативнойповышаетсянервнойцентральнаясистемы.Этоспособствует поддержанию как вазоконстрикции, так и гипергликемии за счетснижения капиллярной сети и количества медленно-сокращающихся волокон вскелетной мускулатуре, которая является основным потребителем глюкозы. Крометого, гиперсимпатикотония стимулирует процессы липолиза в жировой ткани, темсамым способствуя прогрессированию ИР [48].206Патогенез АГ у подростков с ожирением не изучен в достаточной степени,продолжают выявляться новые генетические и эпигенетические факторы ееформирования [34, 221].Артериальная гипертензия в нашем исследовании выявлена у 36,1% детей сожирением, и частота ее диагностики возрастала от 2,9% в группе ИзбМТ до 58,8%в группе морбидного ожирения.
Частота АГ 2 степени увеличивалась, начиная с IIIстепени ожирения, достигая 23,4% при морбидном ожирении. У мальчиков и вподростковом возрасте данная патология встречалась чаще.В исследовании Wojcik M. (2015) показано, что у подростков с морбидныможирением частота выявления АГ на основании офисного измерения АДсоставляет 36,2%, на основании суточного мониторинга АД – 33,8%; эти значениясопоставимы с данными, полученными в нашем исследовании. Выявленакорреляция АД с уровнем инсулина, как базальным, так и после нагрузки глюкозой,индексом НОМА и уровнем МК [360].По данным Н.Н. Миняйловой (2012), обследовавшей 3538 школьников г.Кемерово, повышение САД >95 перцентиля регистрировалось у 34,1% детей сИзбМТ и ожирением, причем у мальчиков в 3 раза чаще. АГ ассоциировалась свисцеральной локализацией жира, при наличии которой степень АГ не зависела оттяжести ожирения.
При висцеральном ожирении, в отличие от ожирения сравномерным распределением ЖМ, выявлены более высокие показатели САД,ДАД, уровня пульсового давления, более высокая частота нарушений суточногоритма и повышенной вариабельности АД, что относится к предикторам раннихсердечно-сосудистых осложнений [49].
В исследовании Н.Б. Матюшевой (2016) АГвыявлена у 29% подростков с ожирением [47].В работе Куличенко М.П. (2015) показано, что подростки со стабильной АГ,в отличие от детей с нормальным АД и с лабильной АГ, имели более низкиепоказатели антиатерогенного ХС ЛПВП и более высокие уровни проатерогенныхТГ и ХС ЛПОНП. Уровень инсулина и индекс НОМА достоверно не зависели от207наличия лабильной или стабильной АГ. Уровень МК у детей с ожирением нарасталпараллельно прогрессированию АГ [37].Формирование МС при ожирении связано с множеством факторов, включаяобраз жизни, перинатальное программирование, генетические и эпигенетическиемеханизмы, однако взаимное влияние данных факторов и условия их реализациипродолжают изучаться.
Полный МС в соответствии с критериями IDF (2007), понашим данным, диагностирован у 124 детей с ожирением (27,3% из группыпациентов в возрасте ≥10 лет) и у 3 детей с ИзбМТ (2,9%). Частота МС у детей сожирением прогрессивно возрастает от 11,9% при I степени до 48,2% приморбидном ожирении.Анализ ряда кросс-секционных исследований, выполненных в рамкахисследования NHANES (1988-1994) показал, что МС встречается у 28,7%подростков с ожирением по сравнению с 0,1% у подростков с ИМТ <85 перцентиля,что согласуется с результатами нашего исследования. По мере увеличения возрастаи степени ожирения частота МС увеличивалась, составляя 38,7% при умеренноможирении (средний ИМТ 33,4 кг/м2) и 49,7% при тяжелом ожирении у подростков(средний ИМТ 40,6 кг/м2) [144, 256].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
