Диссертация (1174223), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Наличие МС в возрасте 12 лет оказалосьнезависимым предиктором наличия сердечно-сосудистого заболевания у взрослого25 лет спустя. По данным других исследований, максимальная частота МС приморбидном ожирении у подростков может превышать 60% [187]. Высокаявариабельность частоты МС по данным различных исследований связана сотсутствием единого определения и критериев диагностики данного состояния вмировой клинической практике.Несмотря на то, что в настоящее время для диагностики МС используютсякритерии IDF, включающие абдоминальное ожирение, гипертриглицеридемию,снижение ХС ЛПВП, ГГН и АГ, перечень предлагаемых дополнительныхкомпонентов МС продолжает расширяться. к ним относятся НАЖБП, стеатозподжелудочной железы, гиперурикемия, повышение ХС ЛПНП и ХС не-ЛПВП,гиперхолестеринемия и др.
[103, 134]. Гиперинсулинемия и ИР, которые также208рассматриваются рядом авторов как критерии МС, на наш взгляд, не могут бытьиспользованы для диагностики данного симптомокомплекса в связи с наличиемфизиологической ИР у подростков [366].Физиологическиепроцессы,происходящиевпубертатномпериоде(увеличение МТ, повышение секреции гонадотропных и соматотропного гормонов,инсулиноподобных факторов роста, андрогенов и кортизола) вызывают появлениеИР. ГИ является обязательной для любого периода интенсивного роста, т.к.
впубертате инсулин служит основным анаболическим гормоном и необходим дляобеспеченияростовыхпроцессов.Динамикасекрецииинсулинаичувствительность тканей к нему на протяжении пубертатного периода происходитнесинхронно: секреция инсулина возрастает на ранних сроках пубертата, ачувствительность к инсулину основных инсулинзависимых тканей – на болеепоздних [26].Взаимосвязь утвержденных и предлагаемых критериев МС у детей показанав исследовании Ortega-Cortes R.и соавт. (2016).
Величина индекса НОМАповышается на 2,4 единицы при наличии стеатоза печени, на 0,6 при увеличенииконцентрации МК на 1 мг/дл и на 0,009 при повышении уровня ТГ на 1 мг/дл. Уподростков каждый дополнительный сантиметр ОТ сопровождается повышениемСАД на 0,6 мм рт.ст., увеличение концентрации МК на 1 мг/дл сопровождаетсяповышением САД на 2,9 мм рт.ст. [270].Нами показано, что наиболее часто (68,7%) у детей с ожирением выявляетсякомплекс из трех основных коморбидных заболеваний, диагностируемый какодновременно (чаще при морбидном ожирении), так и в различных сочетаниях илиизолированно.ДанныйдиагностированныйкоморбидныйсогласнокомплекскритериямIDF,включаетАГивсебяНАЖБП.МС,Единыйпатогенетический механизм развития этих осложнений, связанный с накоплениемвисцеральной жировой ткани и развитием ИР, позволяет считать их единымметаболическим нарушением.
В связи с этим мы считаем целесообразнымвключение НАЖБП в понятие МС. В отличие от других заболеваний,209сопутствующих ожирению, частота МС/АГ/НАЖБП достоверно растет по мереувеличения степени ожирения и возраста пациентов. Данные осложнения чащевстречаютсяумальчиков-подростков,чтосоответствуетимеющимсялитературным данным.Информирование врачей о необходимости диагностики МС у детей сожирением и более активных лечебных мероприятий в данной группе детейпозволит снизить риск прогрессирования метаболических нарушений у подросткови, таким образом, будет способствовать улучшению показателей здоровьявзрослых.Необходимо подчеркнуть, что, по нашим данным, среди детей с ИзбМТ11,8% детей имеют одно из трех основных коморбидных ожирению заболеваний,что указывает на необходимость мониторинга кардиометаболических показателейв данной группе детей и не позволяет считать их здоровыми.Особого внимания требуют также дети дошкольного возраста с ожирением.Несмотря на небольшую длительность заболевания, каждый третий дошкольник сожирением имеет какую-либо коморбидную патологию из вышеперечисленных.Один из подходов к решению проблемы ожирения у детей – выявлениефакторов риска избыточного увеличения МТ, устранение которых позволило быснизить частоту заболевания и отдалить появление обменных нарушений.
Впоследнее десятилетие изучается влияние грудного вскармливания на динамикумассо-ростовых показателей у детей и подростков в различных популяциях. Внашей работе доказана ассоциация увеличения продолжительности грудноговскармливания с более низкими значениями SDS ИМТ у детей с ожирением. Вгруппе пациентов, получавших материнское молоко менее 3 месяцев, SDS ИМТоказался достоверно выше, чем у детей, находившихся на грудном вскармливаниив течение 7-12 мес. Также длительное грудное вскармливание ассоциировано снормальной толерантностью к глюкозе, что может быть свидетельствомпротективноговлиянияматеринскогомолоканауглеводныйобмен.Примечательно, что пролонгирование грудного вскармливания на срок более 18210мес., по нашим данным, не сопровождается благоприятным действием напоказатели нутритивного статуса в дальнейшем.Отрицательнаякорреляционнаясвязьпостнагрузочнойгликемиисдлительностью грудного вскармливания в анамнезе, выявленная нами у детеймладшей возрастной группы, может служить подтверждением протективной ролигрудного вскармливания в отношении ожирения и сопутствующих ему нарушенийуглеводного обмена.Несмотря на то, что ряд исследований не подтверждает превентивной ролигрудного вскармливания в отношении ожирения, большинство современных работпоказывают, что кормление молоком матери до 6-месячного возраста необходиморекомендовать, в том числе, с целью профилактики избыточной массы тела у детей,подростков и молодых взрослых[267].
ИзбМТ и ожирение являютсянеблагоприятными отдаленными результатами высокой скорости роста в первыемесяцы жизни. Искусственное вскармливание сопровождается быстрыми темпамиувеличения антропометрических показателей на первом году жизни, тогда какумеренный темп роста большинства детей на грудном вскармливании снижаетвероятность развития ожирения в дальнейшем [18]. Биологические механизмыпротективного эффекта материнского молока связаны с его уникальным составом,метаболическими и физиологическими свойствами. Чрезмерное потребление белкадетьми на искусственном вскармливании обусловливает ускорение роста и менееблагоприятный метаболический фон в будущем [280].Результаты систематического обзора и мета-анализа показали, что рискразвития ИзбМТ или ожирения в возрасте от 2 до 14 лет у детей, получавшихгрудное молоко на первом году жизни, на 15% ниже по сравнению с детьми, срождения находившимися на искусственном вскармливании [357].
Исключительногрудное вскармливание на протяжении первых 6 мес. жизни ассоциировано соснижением риска ожирения в дальнейшем на 30-50% (сила рекомендаций В) [188].Отсутствие взаимосвязи наследственной отягощенности со степеньюожирения,показанноевнашемисследовании,подтверждаеттеориюо211преобладающей роли средовых факторов, в первую очередь, стереотиповповедения в семье, на формирование ожирения у детей [74].Этиология ожирения у детей и подростков частично объясняется наличиеммножестваизвестныхинеизвестныхгенетическихвариантовпредрасположенности к избыточному увеличению веса, реализующихся вусловиях «обезогенного», т.е. способствующего развитию ожирения образа жизнисовременных детей, включающего гиподинамию и избыточное потребление пищивысокой энергетической плотности.
Развитие ожирения происходит в результатесложного и не до конца изученного взаимодействия генетических и средовыхфакторов. Феномен семейной предрасположенности к ожирению включает какгенетическую характеристику ребенка и его близких родственников, так истереотипы пищевого поведения и особенности семейного окружения [262].Исследования показали высокую вариабельность восприимчивости кразвитию ожирения в популяции [164]. При оценке вероятности наследованияожирения определена доля фенотипов ожирения, связанных с генетическимифакторами. Кнастоящемувремени известно97генетическихлокусов,ассоциированных с ИМТ, которые имеют относительное влияние на формированиеожирения, и 188 локусов, ассоциированных с фенотипами, включающимиожирение [303]. Однако роль отдельных локусов достаточно мала и не можетобъяснять распространенность ожирения или его степень.Полученные нами данные подтверждают роль абдоминального ожирения вформировании комплекса кардиометаболических нарушений.
Абдоминальноеожирение у обследованных нами пациентов ассоциируется с нарушением обменалипидов, углеводов, пуринов, НАЖБП и АГ – то есть с компонентами МС, какутвержденными официально, так и находящимися в стадии обсуждения. Частотавыявления абдоминального ожирения возрастает по мере увеличения степенизаболевания, достоверно выше у подростков (92,6%), по сравнению с детьмимладших возрастных групп. Максимальное количество корреляционных связей дляпоказателя ОТ выявлено в группе морбидного ожирения: данный параметр212положительно коррелировал с САД и ДАД (R=0,66 и 0,64 соответственно), уровнемТГ и МК в сыворотке (R=0,53 в обоих случаях), инсулина (R=0,58), отрицательно– с уровнем ХС ЛПВП (R=-0,57).Избыточное увеличение МТ при наличии предрасполагающих факторовпроисходит диспропорционально, с увеличением количества висцерального жира.Считается, что этот процесс отражает неспособность достаточного увеличенияразмера жирового депо в подкожной жировой клетчатке, что приводит кэктопическому отложению жира, в первую очередь интраабдоминально (всальнике, брыжейке и ретроперитонеальной области), а также в печени, сердце искелетной мускулатуре [146].
Показатель ОТ тесно коррелирует с результатамидвухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, что позволяет считать егоэффективным критерием диагностики абдоминального ожирения у подростков имолодых взрослых. Показатель ОТ, превышающий 90-й перцентиль по полу ивозрасту, тесно связан с АГ, гипертриглицеридемией, снижением ХС ЛПВП игиперинсулинемией[112,218],какподтвержденорезультатаминашегоисследования.Метаболические процессы в висцеральной и в подкожной жировой тканиотличаются друг от друга.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
