Диссертация (1174223), страница 35
Текст из файла (страница 35)
[179] показали, что недостаточность витамина Dявляется независимым фактором риска ИР. У афроамериканских подростков сожирениемнизкийуровень25(OH)Dкоррелировалснизкимуровнемадипонектина, ожирением и ИР [266]. Взаимосвязь с повышением ЖМ показана ив другом исследовании, включавшем подростков негроидной и европеоидной рас[288].
Аналогичные результаты (ассоциация низкого уровня витамина D сповышением ИМТ и ЖМ) продемонстрированы в ряде других исследованиях сучастием детей и взрослых [156, 189, 220, 224]. Подтверждена ассоциация низкогоуровнявитаминаDcфакторамикардиоваскулярногориска–ДЛП,гипергликемией, абдоминальным ожирением, отмечено увеличение частотыдефицита витамина D в зависимости от возраста (чаще у подростков), пола (большеу девочек), этнической группы (выше у темнокожих детей) [194]. Представленынаблюдения об ассоциации дефицита витамина D с нарастанием жира подкожнойлокализации у афроамериканцев и висцеральной локализации у белыхамериканских детей [288].
В исследовании Тодиевой А.М. и соавт. (2011)установлено значимое увеличение случаев ИР при дефиците витамина D у детей сожирением, а нарушения углеводного и липидного обмена, не имея статистических227различий в группах с недостаточностью и дефицитом витамина D, полностьюотсутствовали у детей с нормальным его содержанием. У детей с ожирением быливыявлены отрицательные корреляции 25(ОН)D с ИМТ и ЖМ, а также нарастаниеотрицательной связи 25(ОН)D и ЖМ в подгруппе морбидного ожирения [88].Низкий уровень витамина D у детей с ожирением ассоциирован с повышеннымизначениями АД, особенно в ночное время [111].Недавнее эпидемиологическое исследование, проведенное в популяциифранко-канадских детей и подростков, обнаружило положительную корреляциюмежду уровнем 25(ОН)D и уровнями ОХС, аполипопротеина А1, аполипопротеинаВ и ТГ [151].
Также показано, что уровень 25(ОН)D в сыворотке имеет обратнуюассоциацию с индексом НОМА, уровнем ТГ и ХС ЛПНП у корейских подростковв возрасте 12-13 лет [317]. В исследовании Ashraf A.P. и соавт. (2011) показано, чтоу девочек-подростков с ожирением уровень 25(OH)D имеет обратную ассоциациюс уровнем глюкозы натощак, и прямую ассоциацию с ХС ЛПНП, независимо отэтнического происхождения и ИМТ [107].В проспективном исследовании, проведенном в Колумбии, изучалосьвлияние уровня витамина D на динамику антропометрических показателей у детей.Дети с дефицитом витамина D имели на 0,1 кг/м2 больший ежегодный приростИМТ, чем дети с нормальным уровнем витамина.
Также при дефиците витамина Dотмечено на 0,03 большее ежегодное изменение коэффициента толщины кожныхскладок и на 0,8 см больше прирост ОТ. Дефицит витамина D был связан сзамедлением линейного роста у девочек (-0,6 см в год) в отличие от мальчиков[184].Дефицит витамина D оказывает значимое влияние на формированиекоморбидной патологии при ожирении. Концентрация витамина D имеет обратнуюассоциацию с наличием НАСГ и фиброза печени при НАЖБП у детей. Уровеньвитамина D в среднем на 9 нг/мл ниже у детей с НАСГ, чем у детей с НАЖБП встадии жирового гепатоза, и на 9 нг/мл ниже у детей со второй степенью фиброзапо сравнению с нулевой степенью [263].228Лечение ожирения у детей представляет сложную задачу для специалистов,посколькуявляетсянеограниченнымповременитерапевтическимвмешательством, а длительным процессом, направленным на формирование новыхстереотипов образа жизни, включая изменение пищевых привычек, уровняфизической активности и коррекцию психологического статуса пациента и егосемьи.
Необходимость редукции МТ и нормализации метаболических показателейна начальном этапе лечения обусловливает использование низкокалорийнойдиеты, однако для длительного использования в амбулаторных условиях болеецелесообразно назначение нормокалорийного рациона.Высокая скорость снижения МТ на стационарном этапе при использованиинизкокалорийной диеты у детей, включенных в наше исследование, обусловленакак редукцией ЖМ, так и уменьшением количества ТМ. Такая скорость сниженияМТ допустима в начале курса лечения, в условиях постоянного медицинскогоконтроля.
В амбулаторных условиях снижение МТ должно быть постепенным, неболее 1 кг в неделю у подростков 12 лет и старше и не более 0,5 кг в месяц у детей7-11 лет [166]. У дошкольников и младших школьников с ожирением I-II степенибез наличия коморбидной патологии целью терапии является стабилизация МТ, ане ее снижение.Уменьшение ОТ, динамика которой оказалась наиболее существенной уобследованныхпациентов,свидетельствуетоблагоприятномисходестационарного этапа терапии.Снижение МСМ можно рассматривать как неблагоприятное последствиебыстрой редукции МТ на первом этапе терапии ожирения, приводящее куменьшению уровня ЭТП, что может вызвать повторное увеличение МТ привозвращении к прежнему рациону питания [198].
Известно, что наиболее активнаяредукция ЖМ у пациентов с ожирением происходит на фоне рациона с низкимсодержанием углеводов [186]. Вместе с тем, питание обследованных пациентовхарактеризовалось пониженным содержанием жиров и исключением простыхуглеводов. Целесообразность снижения квоты углеводов в рационе детей с229ожирением подтверждается результатами наших исследований, в которых у детейс ожирением часто выявлялась низкая СОУ и повышенная СОЖ [67].Скорость снижения МТ при минимальной длительности госпитализациисоставила 2,89 [1,87; 3,96]% в неделю, 2,77 [2,25; 3,3] – при средней длительностии 2,37 [1,9; 2,77] – у детей, получавших лечение в стационаре около 3 недель (p12<0,01,p2-3<0,01).
Полученное различие может быть связано с высокой скоростьюснижения МТ в первые дни госпитализации за счет уменьшения количества ОВОна диете с физиологическим содержанием хлорида натрия. Интересно отметить,что уменьшение ТМ и ОВО было сопоставимым во всех трех группах, в то времякак редукция ЖМ увеличивалась параллельно сроку лечения.Сопоставимая динамика показателей состава тела в группах ожирения иИзбМТ, в том числе значительное снижение ТМ, может свидетельствовать онерациональности использования стандартного диетологического подхода дляпациентов с различной степенью избытка МТ.
Дети с ИзбМТ могут нуждаться впостепенном снижении ЖМ на фоне нормокалорийного рациона и достаточнойфизической активности. Таким образом, лечение ожирения у детей и подростковтребует индивидуального подхода с регулярным определением состава тела вдинамике и, при необходимости, соответствующей коррекции рациона питания.Анализ имеющихся исследований, посвященных оценке эффективностилечения детей с ожирением, представляет определенные трудности в связи сразличными видами вмешательства (коррекция рациона, различные режимыфизической активности, рекомендации по изменению стиля жизни, поведенческаятерапия), различными конечными точками исследования (динамика различныхантропометрических показателей, компонентов состава тела, лабораторныхпоказателей), а также в связи с различной длительностью исследования.
Данные обэффективности кратковременных программ лечения ожирения в условияхстационара в настоящее время единичны, в связи с тем, что в большинстве страндети с ожирением традиционно лечатся амбулаторно.230В рандомизированном контролируемом исследовании H.
Truby и соавт.(2016) исследовалась сравнительная эффективность у детей с ожирением двухдиетических режимов: низкоуглеводного (35% углеводов, 30% белка, 35% жиров)и низкожирового (55% углеводов, 20% белка, 25% жиров). Снижение SDS ИМТ вгруппах детей через 12 недель соблюдения рекомендаций по питанию былостатистически значимым, но не имело межгрупповых различий. Авторы указываютна возможность использования низкожировой диеты у детей и подростков сожирением [342].В недавнем исследовании Alberga AS и соавт. (2017) показано, что сочетаниефизическойнагрузкивразличныхрежимах(аэробный,силовой,комбинированный) с умеренно рестриктивной диетой (дефицит энергии 250ккал/сутки) приводит к достоверному увеличению количества ТМ, что, однако, несопровождается увеличением ЭТП по данным непрямой калориметрии [99].Сравнение динамики антропометрических и биохимических показателей, атакже состава тела у наблюдаемых нами пациентов с ИзбМТ и ожирениемразличного возраста показало, что, несмотря на статистически значимое снижениеантропометрических показателей во всех группах, максимальная эффективностьснижения МТ отмечалась у пациентов подросткового возраста, у которых приумеренном снижении ТМ преобладала редукция жировой массы.
Снижение уровняХС ЛПВП на фоне быстрой редукции массы тела наблюдалось у детей двухстарших возрастных групп.Снижение уровня ХС ЛПВП оказалось неблагоприятным последствиеминтенсивного курса снижения МТ, за счет которого произошло увеличениечастоты ДЛП по окончании стационарного этапа лечения. Повышение уровня ХСЛПВП представляет определенные трудности, в ряде крупных исследований увзрослых было показано, что повышение физической активности, а такженазначение фибратов и препаратов никотиновой кислоты может сопровождатьсяувеличением содержания ХС ЛПВП [162]. В исследовании M. Ruth и соавт.показано, что применение рациона с высоким содержанием жиров и снижением231доли углеводов при ожирении у взрослых сопровождается более выраженнымповышением концентрации ХС ЛПВП, по сравнению с диетой, редуцированной пожирам и богатой углеводами [299].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
