Диссертация (1174223), страница 37
Текст из файла (страница 37)
По окончании второго года наблюдения небыло выявлено различий в динамике SDS ИМТ и пищевых привычек в группевмешательства и контрольной группе [293]. В исследовании Hatfield DP и соавт.(2016) для лечения детей с ожирением применялась специально разработаннаяпрограмма физической активности (n=101), включавшая два 2-часовых занятия внеделю в течение 9 месяцев.
По окончании программы отмечено улучшениепоказателей кардиореспираторного фитнеса, однако динамика ИМТ отсутствовала[195]. Таким образом, полученные нами данные подтвердили существующуюточку зрения о целесообразности начала лечения ожирения в стационарныхусловиях [86], повторные госпитализации с интервалом не менее 3-6 мес. послепервичной стационарной терапии позволяют закрепить полученный результат иподдержать мотивацию у пациентов, что особенно актуально в условияхотсутствия психологического сопровождения пациентов в процессе снижения веса.В рамках исследования Warschburger P и соавт. (2016) была предусмотренаобразовательная программа для родителей, дети которых получали стандартноемультидисциплинарное лечение ожирения (n=686, возраст 7-13 лет). Родителипервой группы детей посещали курс когнитивно-поведенческих групповыхзанятий, второй группы – получали информацию в печатном виде.
В течениепервого года наблюдения SDS ИМТ у детей снизился на 0,24, через 2 года –повысилось качество жизни семей, включенных в исследование, при этоммежгрупповых различий не наблюдалось [352].Продемонстрированавысокаяэффективность 5-летнейамбулаторнойпрограммы лечения ожирения, основанной на поведенческой терапии (2016, n=220,возраст 5-13 лет).
По окончании лечения у пациентов с исходным ожирением у 48%детей было диагностировано его отсутствие, у 72% SDS ИМТ снизился на 0,5 иболее. Эффективность вмешательства была выше при начале лечения в возрасте 56 лет [142]. Bocca G и соавт. также указывают на дошкольный возраст как237оптимальное время для начала вмешательства у детей с ожирением [119]. Важностьповеденческой терапии у детей с ожирением подтверждена в работе Hampl S исоавт.(2016),вкоторойоценивалсяотдаленныйисход24-недельногомногокомпонентного вмешательства на основе поведенческой терапии у 124 детейс ожирением в возрасте 8-18 лет.
Ежемесячные поддерживающие сессииповеденческой терапии позволяют сохранить достигнутый результат: SDS ИМТ неразличался через 24 недели и через 2 года после начала лечения [191].В исследовании Pugh CJ и соавт. (2016) подчеркивается роль поддержаниястабильной массы тела и достаточных показателей кардиореспираторного фитнесав лечении НАЖБП у взрослых пациентов с ожирением [286]. В нашемисследовании также обнаружена тенденция к снижению частоты НАЖБП у детейсо стабилизацией SDS ИМТ при динамическом наблюдении.В большинстве современных исследований, посвященных отдаленномуэффекту лечения ожирения у детей, в качестве конечной точки используютсяантропометрические показатели: ИМТ и SDS ИМТ.
Данные о динамике составатела, биохимических показателей, частоты коморбидной патологии в процесседолговременного наблюдения детей и подростков с ожирением представлены вединичныхисследованиях.Показанаэффективностьмультикомпонентнойпрограммы лечения ожирения у девочек в виде улучшения показателейкардиореспираторного фитнеса и увеличения безжировой массы тела независимоот динамики ИМТ [124], что подтверждает полученные нами данные. MartínezVizcaíno V и соавт. обнаружили, что 9-месячная программа структурированнойфизической активности более эффективна у девочек школьного возраста, укоторых наряду с увеличением безжировой массы снижается уровень ХС ЛПНП иинсулина, по сравнению с группой мальчиков того же возраста, у которыхрезультат ограничивается уменьшением ОТ и повышением уровня ТМ [249].Результаты нашего исследования, напротив, показали, что в катамнезе у детей сожирением показатель ХС ЛПНП повышается, параллельно с повышением уровняХС ЛПВП и ОХС, независимо от динамики SDS ИМТ.
Данный результат может238быть обусловлен недостаточной приверженностью пациентов к соблюдениюрекомендаций по питанию в период амбулаторного лечения ожирения, а такжевозрастными изменениями. Henderson M. и соавт при двухлетнем наблюдениидетей с ожирением показали негативное влияние увеличения жировой массы телана углеводный обмен: увеличение ЖМ у детей 8-10 лет на 1% снижаетчувствительность к инсулину на 2,9% [197]. По нашим данным, у детей сдальнейшим повышением МТ увеличилась медиана гликемии, при этом уровеньинсулина и индекс НОМА достоверно не менялись.Таким образом, мультидисциплинарное вмешательство, основанное накоррекции питания, показало наибольшую эффективность при длительномнаблюдении детей с ожирением.
Начинать программу лечения ожиренияцелесообразно в условиях специализированного стационара. Поддержаниестабильных показателей МТ по окончании этапа активного снижения веса, поданным литературы и результатам нашего исследования, сопровождаетсятенденцией к купированию коморбидной патологии и оптимальной динамикойпоказателей состава тела. В процессе наблюдения детям с ожирением необходиммониторинг показателей липидного, углеводного и пуринового обмена, а также АДи функции печени.239ВЫВОДЫ1. Ожирение у детей характеризуется высокой частотой формированиякоморбидной патологии: неалкогольная жировая болезнь печени (58,1%),артериальная гипертензия (36,1%) и метаболический синдром (27,3%);преобладает сочетанная коморбидная патология.2.Неалкогольная жировая болезнь печени, артериальная гипертензия иметаболический синдром наиболее часто встречаются при ожирении высокойстепени, у подростков и у пациентов мужского пола.3.
Коморбидная патология при ожирении у детей является обратимой на фонеснижения или стабилизации SDS ИМТ.4. Частота дислипидемии при ожирении у детей составляет 55,1%, нарастает помере увеличения степени ожирения и возраста пациентов. Снижение уровня ХСЛПВП в сыворотке крови выявляется в 37,6%, гиперхолестеринемия – в 20,1%случаев.5. Частота гиперинсулинемии при ожирении у детей составляет 79,5%,инсулинорезистентность - 76,2%; нарушение толерантности к глюкозе игипергликемия натощак встречаются в 18,3 и 5,2% случаев соответственно иболее характерны для подростков.6. Основной обмен при ожирении у детей характеризуется снижением скоростиокисления углеводов (72,3% случаев) и повышением скорости окисления жиров(53,3 % случаев), в 34,2% случаев снижены энерготраты покоя.7.
Наибольшей эффективностью и безопасностью обладает курс стационарноголечения ожирения более 15 дней. У всех детей скорость редукции массы теласоставляла 2,58-2,64% от исходных значений в неделю и сопровождаласьулучшением показателей углеводного и липидного обмена.8. На амбулаторном этапе снижение и стабилизация SDS ИМТ происходит у58,5% детей и подростков, увеличение SDS ИМТ – у 41,5%. Стабилизация SDSИМТ при катамнестическом наблюдении сопровождается снижением жировоймассы и повышением безжировых компонентов состава тела.240ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Всем детям при каждом посещении педиатра рекомендуется рассчитыватьИМТ и определять SDS ИМТ с целью своевременной диагностики избыточноймассы тела и ожирения.2. Всем детям с диагностированной избыточной массой тела или ожирениемнеобходимо измерять АД при каждом посещении педиатра.3.Всем детям при установлении диагноза избыточной массой тела или ожирениянеобходимоопределитьуровеньглюкозы,холестеринаЛПВПитриглицеридов; выполнить УЗИ органов брюшной полости с целью выявлениястеатоза печени.
Ежегодно следует повторять указанное комплексноеобследование.4.При выявлении стеатоза печени по результатам УЗИ показано исследованиеуровня АЛТ и АСТ в сыворотке для дифференциальной диагностики НАЖБПи НАСГ.5.Целесообразно использовать разработанный алгоритм диагностики и лечениякоморбидной патологии у детей.6. Лечение ожирения у детей рекомендуется начинать в условиях стационаракурсом более 15 дней.7.
При длительном наблюдении детей с ожирением необходимо оцениватьдинамику SDS ИМТ для оценки эффективности лечения и его коррекции.241СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАГ – артериальная гипертензияАЛТ – аланинаминотрансферазаАСТ – аспарагинаминотрансферазаГВ – грудное вскармливаниеГГН – гипергликемия натощакГИ – гиперинсулинемияГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезньДАД - диастолическое артериальное давлениеДЛП – дислипидемияЖКБ – желчнокаменная болезньЖМ – жировая массаИБС – ишемическая болезнь сердцаИзбМТ – избыточная масса телаИМТ – индекс массы телаИР – инсулинорезистентностьМК – мочевая кислотаМКБ – мочекаменная болезньМС – метаболический синдромМСМ – масса скелетной мускулатурыМТ – масса телаНАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печениНАСГ – неалкогольный стеатогепатитНО – неосложненное ожирениеНТГ – нарушение толерантности к глюкозеОБ – окружность бедерОВО – общая вода организмаОТ – окружность талииОХС – общий холестерин242РКИ – рандомизированное контролируемое исследованиеСАД – систолическое артериальное давлениеСГТТ – стандартный глюкозотолерантный тестСД - сахарный диабетСОБ – скорость окисления белкаСОЖ – скорость окисления жировСОУ – скорость окисления углеводовССЗ – сердечно-сосудистые заболеванияТГ – триглицеридыТМ – тощая массаХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотностиХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотностиЭТП – энерготраты покоя243СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Аверьянов, А.П. Ожирение у детей и подростков: автореф. дис. … д-ра мед. наук:14.00.09 [Текст] / Аверьянов Андрей Петрович. – Саратов, 2009 – 54 с.2. Александров, А.А. Диагностика, лечение и профилактика артериальнойгипертензии у детей и подростков [Текст] / А.А. Александров, О.А. Кисляк, И.В.Леонтьева [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. – Т.8.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
