Диссертация (1174223), страница 36
Текст из файла (страница 36)
В ряде РКИ вмешательство в виде аэробнойфизической нагрузки ассоциировалось со значительным снижением уровня ТГ иповышение уровня ХС ЛПВП пропорционально интенсивности тренировок [161].По данным J.M. Saavedra и соавт., у детей с ожирением удалось достичь повышенияуровня ХС ЛПВП в результате 6-месячной терапевтической программы,включавшей диетотерапию и интенсивную физическую активность, при этомдиетотерапия и физические тренировки в отдельности не показали такогорезультата [300].Наиболееблагоприятнаядинамикасоставателаибиохимическихпоказателей сыворотки крови отмечена у детей, находившихся на лечении более 15дней. Полученные нами данные позволяют рекомендовать детям с ожирением курсстационарного лечения длительностью не менее 16 дней.Повышение уровня МК по мере снижения МТ можно объяснитькатаболическими процессами (снижение ЖМ и ТМ), которые сопровождаютсявысвобождением большого количества пуриновых оснований.
Это подтверждаетсяналичием значимой корреляции средней силы уровня МК по окончаниистационарного курса лечения с динамикой ЖМ в кг (R=0,33). Также намиобнаружена корреляция уровня МК в динамике с СОБ, которая была выявлена вгруппе детей с неосложненным ожирением (R=0,53), а также в группе мальчиков(R=0,60). Резкое снижение МТ является одной из причин повышения образованияи снижения экскреции МК [51].
При выявлении гиперурикемии можетиспользоваться коррекция рациона с ограничением количества мяса, мясныхсубпродуктов и увеличение доли других источников белка (творог, яйца) на фонедостаточного питьевого режима.В нашем исследовании на стационарном этапе лечения наблюдаласьположительная динамика антропометрических и биохимических показателейнутритивного статуса, значительное снижение ЖМ. К неблагоприятным232изменениям можно отнести уменьшение количества МСМ, сопровождаемоегиперурикемией, а также снижение уровня ХС ЛПВП и обусловленное этимувеличение частоты ДЛП.
Коррекция рациона с сокращением доли углеводов иповышением доли жиров, в частности ПНЖК, может способствовать минимизациинеблагоприятных изменений липидного обмена в процессе быстрого сниженияМТ. Требуются дополнительные исследования влияния модификации рациона надинамику нутритивного статуса у детей и подростков с ожирением.К настоящему времени лишь в небольшом числе исследований изучаласьдинамика кардиометаболических показателей у детей с ожирением прииспользовании вмешательств по изменению образа жизни.
В работе E. Verduci исоавт. (2015) оценивалось влияние комплексного вмешательства, включающегонормокалорийную диету и физическую активность протяженностью 1 год, на ИМТ,липидный профиль сыворотки, показатели метаболизма глюкозы и критерии МС у85 детей с ожирением в возрасте старше 6 лет. К концу периода наблюденияпоказано снижение SDS ИМТ (M (95% доверительный интервал)) (0,58 (0,66;0,50)), ТГ (0,35 (0,45; 0,25) ммоль/л) и повышение ХС ЛПВП (0,06 (0,01; 0,11)ммоль/л). Частота ИР снизилась с 51,8% до 36,5%, а частота МС – с 17,1% до 4,9%[351].Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что комплексныевмешательства по изменению образа жизни у детей с ИзбМТ и ожирениемобладают слабой или умеренной эффективностью в снижении ИМТ [251].
В метаанализах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показано, что,несмотря на сопоставимую эффективность диеты и ее сочетания с физическойактивностьювотношениидинамикиантропометрическихпоказателей,комплексные программы коррекции веса длительностью не менее 2 мес. оказываютболее выраженное благоприятное действие на метаболические показатели исопровождаются тенденцией к нормализации показателей ХС ЛПВП, глюкозы иинсулина через 6 мес. от начала лечения [201, 202].233В исследованиях показана положительная динамика комбинированной ДЛПв результате редукции МТ, качественных изменений рациона и повышенияфизической активности [202]. Во всех возрастных группах даже небольшоеуменьшение МТ сопровождается значительным снижением уровня ТГ, часто сповышением уровня ХС ЛПВП [295, 203]. У детей и подростков снижение ИМТ на0,15 кг/м2 ассоциировано со достоверной положительной динамикой концентрацииТГ и ХС ЛПВП [202].
Степень понижения ТГ коррелирует с количествомпотерянной МТ. Быстрая редукция МТ у детей и подростков сопровождаетсядостоверным снижением уровня ТГ и частиц ХС ЛПНП по данным магнитнорезонансного анализа [269].К эффективным методам коррекции ДЛП комбинированного типа относитсяизменение компонентного состава рациона питания. Основное внимание уделяетсямодификации углеводного компонента диеты в связи с доказанной взаимосвязьюизбыточного потребления сахара с ожирением и ДЛП у детей и взрослых [350, 219,368]. У взрослых низкоуглеводная диета, обогащенная мононенасыщеннымижирами, приводит к снижению уровня ТГ в среднем на 63% и к повышению уровняХС ЛПВП [282]. У подростков и молодых взрослых диета со сниженнойгликемической нагрузкой обладает такой же эффективностью в коррекциикомбинированной ДЛП, как и низкожировая диета [144], при этом эффективностьдиеты в отношении редукции ТГ не зависит от наличия или отсутствия снижениямассы тела [361].Несмотря на то, что во многих исследованиях демонстрируется повышениеуровня ХС ЛПВП и снижение ТГ в результате вмешательства [281, 304, 348], метаанализ и систематический обзор показал, что такого эффекта удается достичь лишьв половине проведенных исследований [201], что согласуется с полученными намиданными.В систематическом обзоре и мета-анализе Marson и соавт.
(2016)проанализировано влияние различных режимов физической активности (аэробный,силовой, комбинированный) на уровень глюкозы, инсулина и показатели ИР у234детей и подростков с ИзбМТ и ожирением. Обнаружено, что физическаяактивность сама по себе не способствует снижению гликемии натощак, ноассоциируется со снижением уровня инсулина и НОМА. Аэробный режимфизической активности ассоциирован с наиболее выраженной редукцией ИР и ГИ[248].В катамнезе при анализе эффективности амбулаторного этепа леченияприблизительноуполовинынаблюдаемыхнамипациентовотмеченблагоприятный исход заболевания в виде снижения или стабилизации показателейожирения, у остальных ожирение продолжало прогрессировать.
Не выявленозависимости того или иного исхода заболевания от возраста и пола детей, степениожирения, длительности катамнестического наблюдения.В динамике у наблюдаемых пациентов отмечены стабилизация показателейлипидного обмена и положительная динамика углеводного обмена. У детей соснижением SDS ИМТ в катамнезе снизился уровень ОХС, ХС ЛПНП, ТГ, глюкозы,инсулина и индекса НОМА, АЛТ и АСТ. Стабилизация SDS ИМТ в катамнезетакже сопровождалась значимым снижением медианы ОХС, АЛТ, АСТ игликемии.
При прогрессировании ожирения у детей статистически значимоповышалась медиана ТГ и МК, возрастала частота выявления низкого уровня ХСЛПВП.Частота основной коморбидной патологии (НАЖБП, МС, АГ) в катамнезеуменьшалась как в группе снижения, так и в группе стабилизации SDS ИМТ. Удетей с дальнейшим увеличением SDS ИМТ в катамнезе снизилась частотавыявления МС.Изучение показателей состава тела в катамнезе у детей с ИзбМТ и ожирениемпозволило выявить стабилизацию ЖМ на фоне повышения безжировыхкомпонентов в общей группе пациентов. При сравнительной оценке динамикисостава тела у детей с различным исходом заболевания в катамнезе показано, чтостатистически значимое снижение ЖМ, ее процентной доли и степени превышениянормы происходит как на фоне снижения SDS ИМТ, так и на фоне его235стабилизации. Повышение SDS ИМТ сопровождается значимым увеличениеммедиан всех исследуемых компонентов состава тела.На сегодняшний день отдаленная эффективность программ по снижениюмассы тела изучена недостаточно.
Показано, что в европейской и американскойпопуляции подростков и взрослых с избыточным весом около 1/3 лиц,соблюдающих диету, возвращаются к исходной МТ через 1 год; через 5 лет почтиу всех наблюдается повторный набор МТ. При этом около 1/3 пациентов набираютбóльшую МТ, чем потеряли во время соблюдения диеты [157]. Кроме того,недостаточно сформированная мотивация к снижению МТ у детей и подростков иотсутствие поддержки со стороны семьи препятствуют похудению. Рольстабилизации МТ в стратегии лечения ожирения у детей практически не изучена.Изучению отдаленного эффекта программ по снижению МТ посвящен рядпубликаций, в которых использовались различные подходы к коррекции МТ удетейикритерииоценкиэффективностилечения.Вкокрейновскомсистематическом обзоре Colquitt JL и соавт.
(2016) суммированы семь РКИ,включавших 923 пациента, с длительностью наблюдения от 3 мес. до 3 лет.ПоказаноболеевыраженноеснижениеSDSИМТвгруппахмультидисциплинарного вмешательства по сравнению с контролем через 6 мес. (4РКИ), 12-18 мес. (4 РКИ) и через 2 года (1 РКИ), что согласуется с результатаминашего исследования. Более длительное (до 36 мес.) сохранение достигнутогорезультата наблюдалось при использовании диеты, обогащенной молочнымипродуктами по сравнению с простым ограничением энергетической ценностирациона. Отдаленные результаты мероприятий по снижению МТ (долговременноедействие) на показатели заболеваемости и смертности не изучались [136].Лечение ожирения у детей в амбулаторных условиях с использованиемпрограмм различного формата обладает низкой эффективностью.
Rifas-Shiman SLи соавт. (2016) проанализировали результаты двухлетней программы коррекцииожирения у детей в возрасте 2-6 лет (n=441). Программа включала 5 консультацийврача и 2 телефонных интервью в течение первого года, 2 консультации в течение236второго года. С пациентами и их родителями проводились мотивационные беседы,предлагались образовательные модули по здоровому питанию, физическойактивности и пищевым привычкам.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
