Диссертация (1174223), страница 26
Текст из файла (страница 26)
У детей младшей возрастной группыоценка состава тела при выписке не проводилась в связи с отказом родителей отповторного обследования.В целом, абсолютные значения редукции безжировых компонентов составатела были сопоставимыми у детей средней и старшей возрастных групп, несмотряна исходно более низкую МТ у детей 7-11 лет. Наиболее эффективным можно174считать процесс снижения МТ в группе пациентов подросткового возраста, укоторых при умеренном снижении количества ТМ преобладала редукция ЖМ.Динамика биохимических показателей у детей различного возрастапредставлена в таблице 62.Таблица 62 - Динамика биохимических показателей у детей с ИзбМТ и ожирениемв зависимости от возраста, Mе [Q1; Q3]3-6 лет (n=23)ПоказательОХС,До леченияПослелечения7-11 лет (n=164)До леченияПослелечения12-17 лет (n=350)До леченияПослелечения4,363,62*4,633,77*4,593,70*[4,03; 5,07][3,01; 3,80][3,98; 5,33][3,41; 4,21][4,0; 5,19][3,16; 4,26]1,41,01,21,0*1,10,9*[1,1; 1,5][0,8; 1,3][1,1; 1,4][0,89; 1,2][0,9; 1,2][0,7; 1,0]2,841,86*3,012,3*2,942,28*[2,31; 3,40][1,43; 2,55][2,35; 3,6][1,95; 2,79][2,39; 3,5][1,89; 2,81]0,720,700,910,89*1,10,92*[0,62; 1,03][0,45; 1,00][0,78; 1,18][0,7; 1,05][0,89; 1,42][0,73; 1,15]283207314,5311,5367408*[212; 325][137; 264][264; 363][249; 373][312; 438][332; 524]22,918,720,316*2219[18,5; 29,4][16,7; 20,0][15; 26][12; 21][15; 31][14; 30]28,623,72422,15*23,9523,15[25,2; 34,9][23; 27][21,7; 29,4][20,2; 26,3][19,1; 28,8][18; 28,2]Глюкоза,4,674,47*4,794,744,874,82*ммоль/л[4,40; 4,81][4,21; 4,87][4,6; 5,08][4,5; 5,0][4,65; 2,19][4,39; 5,09]ммоль/лХС ЛПВП,ммоль/лХС ЛПНП,ммоль/лТГ,ммоль/лМК,мкмоль/лАЛТ, ЕД/лАСТ, ЕД/лПримечание: *различия внутри групп p<0,05.Как видно из таблицы 62, у детей в возрасте 3-6 лет отмечено статистическизначимое снижение уровня ОХС и ХС ЛПВП, а также медианы гликемии.
Средипациентов 7-11 лет редукция всех исследуемых компонентов липидного профиляобладала статистической значимостью. Кроме того, в этой группе на фоне175диетотерапии значимо снизилась медиана АЛТ и АСТ. В группе подростков 12-17лет также отмечено статистически значимое снижение всех показателей липидногообмена, повышение медианы концентрации МК и достоверное уменьшение уровнягликемии.При анализе частоты выявления отклонений от нормы биохимическихпоказателейвмладшейгруппедетейвыявленополноекупированиегиперхолестеринемии, которая исходно наблюдалась у 17% детей. Динамикаостальных биохимических нарушений не имела статистической значимости.
Врезультате лечения в группе детей 7-11 лет произошло полное купированиегиперхолестеринемии, которая определялась у 28% пациентов в начале лечения,частота повышения ХС ЛПНП снизилась с 17 до 2% (p=0,003), однако при этомувеличилась частота снижения ХС ЛПВП (с 24 до 53%, p=0,36). В результате этихизменений общая частота ДЛП осталась стабильной (50% исходно и 54% поокончании лечения).В группе подростков в результате стационарного лечения произошлостатистически значимое изменение частоты выявления ряда компонентов ДЛП.Частота гиперхолестеринемии снизилась с 23 до 3% (p=0,0011), повышение ХСЛПНП наблюдалось у 15% подростков исходно и 3% по окончании терапии(p=0,022), гипертриглицеридемия- у 14 и 6% соответственно (p=0,16).
При этомчастота снижения уровня ХС ЛПВП увеличилась с 47 до 76% (p=0,36), чтосопровождалось ростом общей частоты ДЛП с 64 до 77% (p=0,44).Таким образом, сравнение динамики антропометрических и биохимическихпоказателей, а также состава тела у пациентов с ожирением различного возрастапоказало, что, несмотря на статистически значимое снижение антропометрическихпоказателей во всех группах, максимальная эффективность снижения МТотмечалась у пациентов подросткового возраста, у которых при умеренномснижении ТМ преобладала редукция жировой массы.
Снижение уровня ХС ЛПВПна фоне быстрой редукции массы тела наблюдалось у детей двух старшихвозрастных групп.1765.4. Динамика клинико-метаболических показателей и нутритивного статусау детей с ожирением при наблюдении в катамнезеНаряду со снижением МТ, происходящим в ходе начального этапа леченияожирения, не менее важной терапевтической задачей является сохранениедостигнутого результата в отдаленной перспективе. В связи с необходимостьюдлительногособлюдениярекомендацийпокоррекцииобразажизни,эффективность терапии ожирения у детей напрямую зависит от стойкостимотивации в семье и приверженности пациентов к лечению. Динамиканутритивного статуса, метаболических показателей и коморбидной патологии принаблюдении детей с ожирением в катамнезе изучена недостаточно.С целью оценки эффективности амбулаторного этапа лечения ожирения удетей нами изучены динамика антропометрических, биохимических показателей,состава тела и основного обмена, а также динамика коморбидной патологии прикатамнестическом наблюдении.Катамнестическое наблюдение проводилось у 258 пациентов с ИзбМТ иожирением.
Длительность наблюдения после первой госпитализации варьировалаот 3 мес. до 8 лет, Ме 12 [6; 24] мес. Возраст детей к моменту начала наблюдениясоставил 13 [11; 14] лет, доля девочек – 61,3% (159 пациенток). При первичнойгоспитализации 4 ребенка (1,6%) относились к возрастной группе 3-6 лет, 78(30,2%) – 7-11 лет, остальные были в возрасте 12-17 лет.
В начале наблюдения у 14детей (5,4%) была ИзбМТ, у 40 (15,5%) – ожирение I степени, у 69 (26,7%) – IIстепени, у 97 (37,6%) – III степени, у оставшихся 38 детей (14,8%) было морбидноеожирение.Группа катамнеза включала 5,4% пациентов с ИзбМТ, поэтому сравнение сконтрольной группой в данном фрагменте исследования не проводилось.Динамика антропометрических показателей при наблюдении в катамнезепредставлена в таблице 63.177Таблица 63 - Динамика антропометрических показателей у обследованных детей вкатамнезе, Mе [Q1; Q3])ПоказательИсходноВ катамнезе163 [154; 171]167 [159; 173]81,4 [66,9; 98,4]89 [75,1; 104]29,6 [27; 34]31,5 [28,0; 36,4]2,79 [2,29; 3,31]2,76 [2,21; 3,31]ОТ, см*90 [84; 99]95 [87; 103,1]ОБ, см*105,5 [97; 114]112 [103; 121]Рост, см*МТ, кг*ИМТ, кг/м2*SDS ИМТПримечание: * p<0,05При анализе изменений антропометрических показателей в динамикевыявлено статистически значимое увеличение абсолютных значений всехисследуемых параметров, в значительной степени связанное с возрастнойдинамикой физического развития.
Вместе с тем, показатель SDS ИМТ, при расчетекоторого учитывается возраст пациентов, остался без статистически значимыхизменений. Это свидетельствует о стабилизации массо-ростовых показателей удетей изучаемой группы.Динамика биохимических показателей в катамнезе у детей с ожирениемприведена в таблице 64.Как показано в таблице, по окончании катамнестического наблюдения удетей с ожирением выявлен ряд изменений биохимических показателей. УровеньОХС и ХС ЛПНП статистически значимо снизился, медиана ХС ЛПВП и ТГосталась без изменений. Кроме того, отмечено небольшое, но статистическизначимое снижение медианы гликемии и аминотрансфераз (АЛТ и АСТ).178Таблица 64 - Динамика биохимических показателей у обследованных детей вкатамнезе, Mе [Q1; Q3]ПоказательИсходноВ катамнезе4,32 [3,73; 4,84]4,13 [3,52; 4,70]ХС ЛПВП, ммоль/л1,1 [0,9; 1,3]1,1 [0,9; 1,3]ХС ЛПНП, ммоль/л*2,76 [2,32; 3,16]2,64 [2,10; 3,17]ТГ, ммоль/л0,97 [0,77; 1,30]0,90 [0,68; 1,21]365 [297; 422]343 [292; 420]4,84 [4,57; 5,12]4,81 [4,45; 5,08]АЛТ, ЕД/л*20 [15; 32]17 [12; 25]АСТ, ЕД/л*23 [19; 29]19 [15; 24]ОХС, ммоль/л*МК, мкмоль/лГлюкоза, ммоль/л*Примечание: * p<0,05В катамнезе у обследованных детей снизилась частота выявления ГИ (с 78,3до 62%, p<0,01) и ИР (с 71,7 до 55,4%, p<0,01).
Уровень инсулина в началенаблюдения составил 21,7 [15,7; 30,5] мкМЕ/мл, по окончании катамнестическогонаблюдения - 19,6 [13,2; 28,9] мкМЕ/мл (p=0,019); индекс НОМА – 4,88 [3,44; 6,69]и 4,23 [2,80; 6,04] ЕД соответственно (p=0,016). НТГ в начале наблюдениявыявлялась у 17% детей, в катамнезе – у 11,6%, p>0,05. При этом медианапостнагрузочной гликемии в общей группе пациентов статистически значимоснизилась: 6,7 [5,8; 7,5] ммоль/л исходно и 6,6 [5,6; 7,2] ммоль/л в динамике,p=0,015.Частота выявления ДЛП и отклонений от нормы отдельных показателейлипидного обмена в процессе катамнестического наблюдения статистическизначимо не менялась.На амбулаторном этапе наблюдения у детей с ожирением статистическизначимо снизилась частота выявления коморбидной патологии.
Одно и более изтрех коморбидных ожирению заболеваний (НАЖБП, АГ, МС) в начале периоданаблюдения в группе катамнеза диагностировано у 196 детей (75,9%), в конце179периода наблюдения – у 110 детей (42,6%), p<0,001. Динамика структурыкоморбидной патологии у наблюдаемых детей в катамнезе представлена нарисунке 48.100%90%80%69,7%70%60%50%37,9%40%29,5%30%25,7%20%9,2%7,8%10%0%НАЖБПАГисходноМСв катамнезеПримечание: p<0,001Рисунок 48 - Динамика частоты коморбидной патологии при ожирении у детей вкатамнезеЧастота основной коморбидной патологии на фоне диетотерапии вамбулаторных условиях достоверно снизилась.
Среди детей с НАЖБП у 39пациентов (21,6%) в начале наблюдения диагностирован НАСГ, в катамнезе онвыявлен у 14 детей (4,3%), p=0,001. Частота выявления АГ 2 степени в общейструктуре АГ статистически значимо не изменилась: в начале наблюдения онавыявлена у 14 (18,4%) детей, в катамнезе – у 5 (25%), p=0,48.Динамика показателей состава тела в катамнезе представлена в таблице 65.Исследуемые параметры, полученные при катамнестическом наблюдении,сравнивалисьсисходнымизначениями,полученнымиобследовании детей (в начале стационарного этапа лечения).припервичном180Таблица 65 - Динамика показателей состава тела в катамнезе у детей с ИзбМТ иожирением, Mе [Q1; Q3]ПоказательИсходноВ катамнезе36,8 [28,5; 48,0]35,2 [27,0; 46,4]- нижняя граница нормы8,6 [6,5; 10,6]9,6 [7,7; 10,9]- верхняя граница нормы17,2 [13,2; 21,1]19,1 [15,6; 21,8]Доля ЖМ, %*43,6 [39,3; 48,3]40,9 [35,9; 46,9]ЖМ, % превышения нормы*121 [78,5; 182]91 [48; 151]Тощая масса, кг*47,9 [40,3; 55,4]50,3 [44; 57]- нижняя граница нормы40,0 [34,9; 45,1]43,0 [37,5; 48,0]- верхняя граница нормы49,0 [43,0; 55,8]52,0 [46,0; 58,1]МСМ, кг*27,5 [22,9; 32,2]28,8 [25,0; 33,3]- нижняя граница нормы21,9 [18,9; 25,4]23,4 [20,6; 26,5]- верхняя граница нормы27,2 [23,3; 31,0]28,8 [25,2; 32,3]ОВО, кг*35,8 [30,0; 41,3]37,3 [33,1; 42,4]- нижняя граница нормы29,2 [25,5; 33,2]31,2 [27,7; 35,0]- верхняя граница нормы36,4 [31,4; 41,0]38,4 [33,9; 42,8]ЖМ, кгПримечание: * различия статистически значимы, p<0,001.Как видно из таблицы, абсолютное количество ЖМ в начале и в концепериода наблюдения не имело статистически значимых различий.
При этомпроцентная доля ЖМ в составе тела и процент превышения индивидуальной нормыЖМ в катамнезе значимо снижались. Значения ТМ, МСМ и ОВО в катамнезеувеличивались параллельно увеличению индивидуальных норм с возрастомпациентов.Динамика ЖМ за период катамнестического наблюдения составила -0,7 [-5,8;+4,1] кг, ТМ +2,2 [0; +7,0] кг. МСМ повысилась на 1,3 [0; 3,8] кг, ОВО – на 1,5 [0;4,5] кг. Показатель динамики ЖМ в катамнезе был сопоставимым у мальчиков идевочек с ожирением; тощая масса тела и ее компоненты у мальчиков повышались181в большей степени, чем у девочек (p=0,006 для тощей массы тела, p=0,04 для МСМ,p=0,0002 для ОВО). Динамика ЖМ и ТМ умеренно, но статистически значимокоррелировала с длительностью наблюдения (R=0,41 в обоих случаях).У 4 пациентов в изучаемой группе показатель ЖМ в катамнезе снизился довозрастной нормы.
Частота и степень повышения и снижения МСМ и ОВОотносительно индивидуальных норм в катамнезе не изменялись по сравнению сисходными значениями.Исход заболевания у детей в процессе катамнестического наблюденияоценивался по динамике SDS ИМТ, при расчете которого учитывают возраст и полпациентов. Изменение данного показателя в пределах ±0,1 от достигнутого послестационарного этапа лечения расценивалось как стабилизация МТ, дальнейшееснижение более чем на 0,1 – как снижение МТ, повышение более чем на 0,1 – какпрогрессирование ожирения. В зависимости от исхода среди наблюдаемыхпациентов выделено три группы: 1 группа (n=94) – со снижением SDS ИМТ, 2группа (n=57) – со стабилизацией SDS ИМТ, 3 группа (n=107) – с повышением SDSИМТ в катамнезе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
