Диссертация (1174223), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Дефицит ώ-3 ПНЖК обнаружен у подавляющегобольшинства обследованных, при этом медиана снижения составила 59 [46; 70]%.Недостаточное потребление ώ-6 ПНЖК встречалось реже (52,1%), степеньснижения – 35 [22; 48]%.Потребление пищевых волокон относительно рекомендуемой нормы былоснижено на 76 [63; 83]%).Медианапревышениянормыпотреблениянатриябыланаиболеезначительной из всех исследованных нутриентов и составила 163 [87; 275]%.Дефицит потребления витамина А имели 93,6% детей (медиана снижения 75 [58;82]%), витамина B1 – 78,6% (50,5 [35; 63]%), витамина В2 – 68,6% (37 [21; 53]%);недостаток в рационе ниацина выявлен у 80,7%, на 48 [34; 62]% ниже возрастнойнормы. Уровень витамина С был повышен в 82,1% случаев, на 98 [38; 115]%.151Уровень потребления насыщенных жирных кислот у детей с различнойстепенью ожирения представлен на рисунке 40.ба403530252015105036,8729,9222,84ИзбМТ25,26Ож IОж II28,9Ож IIIМорб.Ож43,532,521,510,503,643,082,352,492,64ИзбМТОж IОж IIОж IIIМорб.ОжРисунок 40 - Потребление НЖК (а) и натрия (б) в зависимости от степени ожиренияу детей (Ме, г/сутки)При анализе фактического рациона питания в группах детей с ИзбМТ иожирением различной степени показано, что при нарастании степени избытка МТстатистически значимо увеличивается медиана потребления НЖК и натрия.Содержание остальных исследуемых нутриентов не имело данной закономерности.Также не выявлено зависимости характера фактического питания детей сожирением от возраста и пола.Избыток общего жира в рационе значимо чаще отмечался у детей сморбидным ожирением по сравнению с пациентами с ИзбМТ (95% против 57,1%,p=0,0002), аналогичная закономерность выявлена для частоты повышенногопотребления НЖК (100% против 85,7%, p=0,0002).
Снижение потребления ώ-3чаще определялось у детей с морбидным ожирением (100%) по сравнению сгруппами ИзбМТ (85,7%, p=0,0004) и ожирения I степени (90%, p=0,0023). Частотаизбыточного потребления натрия была выше в группе морбидного ожирения (95%)по сравнению с группой ИзбМТ (85,7%, p=0,04).Анализ фактического питания у детей с различной коморбидной патологиейпоказал, что в группе МС отклонения от нормы потребления нутриентов наиболее152значительны. Снижение потребления ώ-3 ПНЖК встречается у 100% детей вгруппах МС и АГ и у 93,4% детей с НАЖБП. Снижение количества пищевыхволокон в рационе и избыточное потребление натрия имело такую жезакономерность.Таким образом, наиболее характерными количественными и качественнымиизменениями структуры фактического питания у детей с ИзбМТ и ожирениемявляется повышение потребления общего жира (в том числе НЖК) и натрия, атакже дефицит в рационе ώ-3 ПНЖК и пищевых волокон.
Выраженность данныхотклонений от нормы возрастает по мере увеличения степени ожирения, а также вгруппе детей с МС.1534.4. Обеспеченность витаминами при ожирении у детейТесная взаимосвязь ожирения и микронутриентного статуса подтвержденабольшим количеством исследований, проведенных в последние два десятилетия[66]. В ряде работ выявлена ассоциация избытка ЖМ с недостаточнойобеспеченностью витаминами и минералами [20, 160, 181, 182, 297, 316, 326] ипоказано, что дефицит микронутриентов при ожирении тесно связан с хроническимвоспалением и нарушением антиоксидантного статуса [181, 182, 365].
Снижениеуровня витаминов и микроэлементов в сыворотке крови лиц с ожирением можетбыть обусловлено целым комплексом факторов, включающим неправильныепищевые привычки, недостаток физической активности, особенно на открытомвоздухе, и различные метаболические нарушения [20, 297].Наиболее широко обсуждается взаимосвязь ожирения с дефицитом витаминаD. Максимально выраженный дефицит витамина D испытывают лица, страдающиеморбидным ожирением [20]. В последние десятилетия обнаружена широкаяобласть биологического действия этого витамина, принимающего участие врегуляции иммунной системы, метаболических процессов, жировом обмене.Вместе с тем, на сегодняшний день результаты клинических исследований непозволяют сделать окончательный вывод о роли витамина D в патогенезеожирения, и весь комплекс метаболических сигнальных путей, связывающихожирение и обеспеченность витамином D, остается невыясненным [298].Изучению взаимосвязи ожирения с обеспеченностью другими витаминами,посвящено значительно меньше исследований.В рамках оценки нутритивного статуса нами изучена обеспеченностьитаминами в группе детей с ИзбМТ и ожирением.Анализ витаминного статуса проведен у 85 детей с ИзбМТ и ожирением ввозрасте 13 [11; 15] лет, мальчиков в группе 28 (32,9%), большинство пациентовимели ожирение II (35,3%) и III степени (30,6%).154Показателиобеспеченностивитаминамиуобследованныхдетейпредставлены в таблице 54.Таблица 54 - Концентрация витаминов в сыворотке крови детей с ИзбМТ иожирением, Ме [Q1; Q3]ВитаминКонцентрацияРеференсные показателиА, мкг/дл42,8 [35,2; 52,4]30-80β-каротин, мкг/дл7,6 [4,9; 10,0]20-40D (25(ОН)D3), нг/мл22,7 [15,4; 28,0]≤ 20 – дефицит21-29 – недостаточность≥30 – норма≥150 – токсический уровеньЕ, мг/дл0,8 [0,7; 1,0]0,8-1,5С, мг/дл0,9 [0,6; 1,2]0,4-1,5В2, нг/мл6,1 [4,3; 8,0]5-18Анализ витаминного статуса у детей с ИзбМТ и ожирением показал, что дляданной группы пациентов характерно снижение показателей обеспеченностивитамином D и β-каротином.
Медиана уровня витаминов А, Е, С и В2 находилась впределах нормы.Частота отклонения от нормы исследуемых показателей витаминного статусапредставлена на рисунке 41.155100%4,20%8%90%31,70%39,20%80%70%60%94%50%93%92%40%63,30%59,50%30%20%10%0%0%6%0%1,30%2,80%5%Аβ-каротинЕСВ2↑норма↓Рисунок 41 - Концентрация витаминов в сыворотке крови у детей с ИзбМТ иожирением относительно нормыНаиболее характерным для витаминного статуса у детей с ожирениемявляется снижение уровня β-каротина (94%). Низкая концентрация витамина Е всыворотке обнаружена у 39,2% пациентов, витамина В2 – у 31,7%.Частота недостаточности и дефицита витамина D у обследованных детейпредставлена на рисунке 42.15624,20%36,40%39,40%НормаНедостаточностьДефицитРисунок 42 - Обеспеченность витамином D у детей с ИзбМТ и ожирениемНормальный уровень 25(ОН)D3 как показатель достаточной обеспеченностивитамином D выявлен лишь у четверти обследованных детей.
Недостаточностьданного витамина отмечена у 39,4%, дефицит – у 36,4% пациентов.Уровень 25(ОН)D3 у мальчиков с ожирением (15,8 [14,0; 19,2] нг/мл)статистически значимо ниже, чем у девочек (25,3 [20,2; 32,0] нг/мл), p=0,012. Крометого, данный показатель статистически значимо ниже в группе подростков ввозрасте 12-17 лет по сравнению со школьниками в возрасте 7-11 лет (17,7 [14,0;23,0] нг/мл против 27,1 [22,7; 32,0] нг/мл, p=0,012), а также в группе ожирения IIIстепени по сравнению с группой I степени (19,9 [14,4; 22,4] нг/мл против 38,1 [32,0;48,5] нг/мл, p=0,008). Концентрация 25(ОН)D3 отрицательно коррелировала сдлительностью существования ожирения у обследованных детей (R=-0,57). Такимобразом, среди изучаемых нами витаминов, обеспеченность витамином D наиболеетесно связана с выраженностью ожирения в детском возрасте.Частота снижения уровня остальных исследованных витаминов не зависит отстепени ожирения, возраста и пола пациентов.157Высокая частота снижения уровня β-каротина и витамина Е в сывороткекрови свидетельствует о снижении общей антиоксидантной активности сыворотки,начиная с ранних стадий и невысокой степени ожирения.Таким образом, проведенное нами исследование нутритивного статуса удетей с ожирением позволило выявить ряд важных моментов.
Во-первых, составтела при ожирении у детей характеризуется изменением не только жирового, но ибезжирового компонента. По мере увеличения степени ожирения, возраста детей ис присоединением коморбидной патологии возрастает частота повышения массыскелетной мускулатуры и общей воды организма. У небольшого количества детейотмечается снижение мышечной массы, которое может расцениваться каксаркопения и требует особой терапевтической тактики. Во-вторых, основной обмену большинства детей с ожирением характеризуется смещением скорости окисленияэнергоемких нутриентов в сторону преобладания окисления жиров над окислениемуглеводов, что требует модификации диетотерапии. В-третьих, при оценкефактического питания детей с ожирением выявлен характерный пищевой паттерн,характеризующийсяснижениемпотребленияпищевыхволокониполиненасыщенных жирных кислот с повышением потребления насыщенныхжиров и натрия.
В-четвертых, показана низкая обеспеченность детей с ожирениемвитамином D и витаминами, обладающими антиоксидантным действием.Полученные данные позволяют пересмотреть взгляд на нутритивный статус детейс ожирением и провести коррекцию терапии для повышения ее эффективности.158ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ УДЕТЕЙЦель терапии ожирения у детей заключается в редукции МТ за счет жировогокомпонента, нормализации углеводного и липидного обмена при сохраненииобеспеченности пациента необходимым количеством нутриентов для продолженияфизиологического роста и развития.
Для этих целей применяются различныетерапевтические подходы, направленные на создание дефицита энергии. Вбольшинстве исследований, направленных на оценку эффективности леченияожирения,изучаетсяпреимущественнодинамикаантропометрическихпоказателей, реже – изменения количества жировой массы и биохимическиемаркеры.Целью нашего исследования являлась оценка диетотерапии ожирения удетей, проводимая в два этапа.
На этапе стационарного лечения оцениваласьдинамика антропометрических показателей, жировых и безжировых компонентовсостава тела, биохимических показателей углеводного и липидного обмена, обменамочевойкислоты,уровняаминотрансферазнауровнестандартнойнизкокалорийной диеты как в общей выборке пациентов, так и в группах сразличной длительностью госпитализации и различного возраста детей. На втором(амбулаторном)этапеанализировалиэффективностьиспользованияиндивидуальной нормокалорийной диеты с помощью оценки вышеперечисленныхпоказателей, а такжеметаболограммы.динамики коморбиднойпатологиии показателей1595.1. Оценка эффективности стационарного лечения ожирения у детейНа стационарном этапе нами использовалась стандартная низкокалорийнаядиета с редукцией углеводного и жирового компонента и сохранением возрастнойквоты белка.
Помимо диетотерапии дети посещали занятия лечебной физкультурыи получали терапию сопутствующей патологии по показаниям.Медиана длительности госпитализации составила 14 [14; 16] койко-дней.Отмечалась хорошая переносимость назначенного рациона, случаев побочныхявлений и отказов от лечебного питания не наблюдалось. У большинства детей запериодстационарноголечениянаблюдалисьзначительныеизменениянутритивного статуса, которые выражались, в первую очередь, в снижении МТ.Редукция МТ в основной группе составила от 1,0 до 12,6 кг, медиана 4,7 [3,45; 6,3]кг, в группе сравнения от 1,0 до 7,0 кг, медиана 3,4 [2,5; 5,4] кг, p=0,007.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
