Диссертация (1174221), страница 24
Текст из файла (страница 24)
В ходе нашего наблюдения небыло тяжелых случаев СГБ и увеличения ППС до крайне высоких значений(в отличии от ХВДП) до начала проводимого лечения. Через месяц отмомента начала терапии все случаи имели сонографическую картину нервов174не отличимую от нормальных величин, вследствие чего невозможноиспользоватьУЗИвкачествеинструментаоценкивыраженностирезидуальных изменений, однако возможно рассмотрение как метода,позволяющего дифференцировать острые и хронические формы, в связи сперсистированием изменений ППС при ХВДП более 6 недель.
Также намипроведенаоценкаэхогенностиикроножногонерва,какнаиболеечувствительного и возникающего за несколько дней до развития развернутойгенерализованной слабости, на фоне терапии ВВИГ (табл. 58).Таблица 58. Динамика изменения ППС и Эхогенности икроножногонерва на фоне терапии ВВИГ.До начала терапии1 мес3 месППС – 4 мм2ППС – 3,8 мм2ППС – 2,9 мм2Эхогенность – 56Эхогенность – 79Эхогенность – 85Таким образом, в ходе всего периода наблюдения выявлено увеличениеэхогенности икроножного нерва с 56 до 85 Ед к первому месяцу от моментаразвития слабости. Сходные изменения были отмечены в остальных случаяхОВДП в том числе получающие терапию плазмафереза.
Совокупноеуменьшение ППС и эхогенности икроножного нерва может рассматриватьсякак дополнительный усиливающий критерий ОВДП, но не как критерийположительного ответа на проводимую терапию.5.4. Динамическое исследования пациентов с ХВДП.Проанализированырезультатыдинамическогоисследования11пациентов с ХВДП на фоне патогенетической терапии (ВВИГ – 7 человек;175Гкс – 3 пациента; без терапии – 1 человек).
В ходе нашего наблюдения быловыделено 2 пациента, которые находились на терапии Гкс в течении от 6-12мес со слабым положительным эффектом и были переведены на терапиюВВИГ. Такие пациенты были рассмотрены как получающие терапию ВВИГ сисходно более высоким уровнем баллов по шкале MRC cum score.Динамическое наблюдение проведено в течение 1 года от момента началатерапии. Все пациенты на фоне терапии ВВИГ и ГКС имели хорошийрегресс неврологической симптоматики c значительной положительнойдинамикой (рис 43).Рисунок43.Динамиканеврологическогодефицитанафонепатогенетической терапии ХВДП.На графике представлены результаты изменения среднего балла пошкале cum score MRC у пациентов с ХВДП на фоне проводимойпатогенетической терапии. При этом можно отметить, что регресс моторногодефицита был быстрее на фоне регулярной терапии ВВИГ, чем ГКС (таблица59).Таблица 59.
Динамика моторного неврологического дефицита на фонеразной патогенетической терапии при ХВДП.176Cum score MRC (1. Общий 2. Руки 3. ноги) Me[max: min]До терапии3 мес6 мес12 месХВДП ВВИГ 1. 43 [29:57]1. 62 [41:72]1. 64 [43:74]1. 66 [55:75]2. 26 [18:33]2. 38 [27:43]2.
39 [24:45]2. 40 [34:45]3. 17 [11:25]3. 24 [14:29]3. 25 [19:29]3. 26 [21:30]1. 52 [41:63]1. 61 [49:73]1. 64 [50:79]1. 67 [54:80]2. 34 [27:41]2. 37 [31:43]2. 39 [31:47]2. 41 [35:47]3. 18 [14:22]3. 24 [18:30]3. 25 [19:31]3. 26 [19:33]ХВДП без1. 621. 57Не1. 38терапии2. 352. 33наблюдался2. 233. 273. 24ХВДП ГКС3. 15Таким образом, на терапию ВВИГ получали пациенты с исходно болеетяжелым моторным дефицитом, чем пациенты, получающие ГКС, при этомвосстановление функции на фоне ВВИГ происходило быстрее и эффект былболее стойким, чем от применения ГКС. Пациенты, не получающиепатогенетической терапии, имели медленно прогрессирующее течение смедленным ухудшением состояния. Таким образом, в ходе исследования былпродемонстрирован эффект от проводимой терапии ВВИГ и ГКС.5.5.
Динамика инструментальных показателей на фоне проводимойтерапииНа фоне проводимой терапии электрофизиологические показателитакже персистировали в ходе всего периода наблюдения. Несмотря наулучшение моторного дефицита на фоне терапии ВВИГ и ГКС снижениепараметров СРВ продолжалось на протяжении всего периода наблюдения.177Рисунок 44. Динамика электрофизиологических показателей на фоне терапииВВИГ при клиническом восстановлении моторного дефицита3 месДинамика6 мес12 месэлектрофизиологическихупациентовсХВДПпродемонстрирована в таблице 60.Таблица 60.
Динамика количественных электрофизиологических показателейна фоне патогенетической терапии.До терапии3 мес6 мес12 месХВДП (терапия ВВИГ)А n.medianus (МВ)0,89[0,1-3,4]1,31[0,3-3,2]1,45 [1,1-3,6] 2,33 [0-3,1]СРВ 1 (м/с)35 [22-45]34 [29-41]43 [37-48]50 [49-55]ДЛ (мс)5,8 [3,7-7,8]5,6 [3,7-6,4]5,2[3,3-6,7]5,3 [3,7-4,1]A n.tibialis (МВ)3,56 [2,4-7,2]3,11 [2,1-4,0]3,05 [2,0-5,3] 3,74 [0-3,1]СРВ 2 (м/с)34 [27-41]39 [35-46]35[29-38]39 [38-43]ДЛ (мс)4,1 [3,7-4,5]4,8 [3,7-5,1]4,1 [3,6-4,2]3,8 [3,4-4,2]Блок проведения %n=4n=4n=3n=3ХВДП (терапия ГКС)А n.medianus (МВ)1,33[1,2-2,3]1,31 [0-3,2]1,45 [1,1-3,6] 1,53 [0-3,1]СРВ 1 (м/с)37 [32-41]31 [49-52]33 [30-38]40 [36-45]ДЛ (мс)5,6 [3,7-6,3]3,6 [3,1-4,4]5,2[3,3-6,7]3,3 [3,1-3,8]A n.tibialis (МВ)3,22 [2,5-4,5]2,91[1,2-2,1]3,11 [2,0-5,3] 3,64 [2,5-3,8]СРВ 2 (м/с)36 [31-40]39 [37-42]35[29-38]39 [34-45]178ДЛ (мс)Блок4 [3,8-4,5]проведения n=43,8 [3,3-4,0]4,1 [3,7-4,4]3,8 [3,4-4,2]n=4n=4n=4%Таким образом, проводимая терапия ВВИГ и ГКС оказываланезначительную динамику на электрофизиологические показатели несмотряна устойчивое уменьшение моторного дефицита.
Изменения также, как и приОВДП имели персистирующий характер. Исходя из полученных данныхэлектрофизиологические показатели не могут быть какинструментобъективизации положительного ответа на проводимую терапию. Динамикасонографических показателей представлена в таблице 61-62.Таблица 61. Динамика сонографических показателей на фоне разнойпатогенетической терапии ХВДП.До терапии3 мес6 мес12 месХВДП на фоне терапии ВВИГППС – 26 мм2ППС- 21 мм2ППС – 18 мм2ППС – 15 мм2ППС (13/26/19)ППС (17/19/21)ППС (8/11/14)ППС (13/15/16)ХВДП на фоне терапии ГКС179ППС – 27 мм2ППС – 25 мм2ППС – 21 мм2ППС – 17 мм2ППС (31/27/35)ППС (27/30/35)ППС (16/15/14)ППС (29/34/30)Таблица 62. Динамика количественных сонографических показателей нафоне патогенетической терапии ХВДП.До терапии3 мес6 мес12 мес9,2[7,3:12,4]/12,0[8,1:9,2]/ХВДП (ВВИГ) n=7Плечевоесплетение 13,5[7,5:9,2]/(С5/С6/С7)Срединный18,9[8,3:10,9]/15,6[10,2:12,5]/ 8,2[8,2:11,6]/13,6[7,9:14,2]/21,2 [9,3:15]14,0[8,2:17,3]7,2[9,1:14,1]15,5[12,5:18,3]9,8[6,9:8,2]/8,9[7,1:10,2]/7,9[7,1:9,3]/9,8[6,1:9,5]/9,7[5,8:7,4]/8,5[7,3:12,6]/8,9[6,8:9,7]/16,6[8,9:13,1]13,1[7,2:9,6]11,8[8,8:13,2]10,5[8,5:12,1]8,2[7,2:11,3]/8,2[7,4:9,1]/8,3[7,5:9,3]/7,3[7,1:8,5]/7,7[6,9:8,4]/7,2[6,7:8,4]/22,2[10,3:17,1] 7,8[6,9:8,6]7,9[6,7:8,5]8,1[7,3:8,9]нерв 14,1[7,3:10,1]/(Mn1/MN2/MN3)10,1[8,2:13,5]/ХВДП (ГКС) n=3Плечевоесплетение 16,5[8,1:12,2]/(С5/С6/С7)19,9[8,4:11,9]/Срединный(Mn1/MN2/MN3)нерв 11,5[7,3:14,1]/9,8[8,6:12,3]/8,5[7,9:9,4]/7,3[6,8:8,9]/10,5[7,3:12,2]/9,7[6,8:11,4]/7,2[6,8:8,9]/8,2[7,1:9,6]/24,2[19,2:28]19,4[10,1:22,2]16,1[12,7:19,4] 13,5[7,2:15,1]Таким образом, картина динамика сонографических показателей нафоне терапии ВВИГ имели более быстрое восстановление до уровнянормальных значений примерно к 6 месяцев от момента начала терапии,однако к 12 месяцам ППС опять имели тенденцию к увеличению.
При этомтерапияГКСхарактеризоваласьболеемедленной,постепеннойнормализацией ППС и, в отличии от ВВИГ, ГКС изменения носили болеестойкий характер, что свидетельствует о более стойком эффекте ГКС в180сравнении с терапией ВВИГ, что также коррелирует с данными клиническогоисследования. Нами не отмечено существенных изменений частотыосновных качественных характеристик на фоне терапии, за исключением 1типа, который, как и при ММН, на фоне терапии ВВИГ и ГКС незарегистрирован при динамическом наблюдении у пациентов с ХВДП.Частота остальных типов достоверно не различалась на фоне терапии.Входенаблюдениябылзарегистрированединичныйслучайобнаруженных фокальных изменений в локтевом нерве на уровне среднейтрети предплечья, ошибочно расцененный как опухоль оболочек нерва,который в течение 6 мес перерос в развернутые генерализованные изменениянервов и плечевого сплетения с демиелинизацией по результатам ЭМГисследования.повторныхУчастоклокальногоисследованияхбылутолщениязначительнолоктевогоменьшейнерва приплощади,чтопозволило исключить у данного пациента опухолевый процесс.Таким образом, при ХВДП обнаружено изменение максимальной ППСнервов значительно более выраженное на фоне терапии ВВИГ, чем ГКС(таблица 62), при неизмененных электрофизиологических показателях.
НафонетерапииГКСуменьшениеколичественныхсонографическихпоказателей имело более плавный и продолжительный характер с большейстойкостью, чем при ВВИГ, где изменения имели тенденцию к быстройнормализации, но последующим плавным рецидивирующим увеличениемППС после отмены терапии.5.6. Проспективное клинико-сонографическое наблюдение за ФКПНСиндромостроймононейропатии,сопровождающейсянейропатической болью является состоянием, этиология которого частоостается не выясненной. Общепринятые нейрофизиологические методы, атакженейровизуализацияпериферическихнервов,какправилонеобнаруживают специфических изменений, позволяющих рассматриватьконкретный случай в рамках той или иной нозологической формы.
Вопрос оструктурныхифункциональныхнарушенияхПНприострых181мононейропатияхдосихпоростаетсяоткрытым.Этосвязаносотносительной редкостью этих состояний, а также с тем, что используемыерутинные методы диагностики в дебюте болезни не имеют необходимойразрешающейспособностидляихобнаружения.Представленопроспективное наблюдение в течении 15 месяцев за пациенткой с синдромомострой болевой мононейропатией лучевого нерва, у которой вне острогопериода выявлена ФКПН при УЗИ.Оценка сонографических изменений участка нерва в течении 15месяцев свидетельствует о том, что в рассматриваемом случае ФКПНявляется динамическим процессом. Предпринята попытка выделениясонографических критериев ФКПН.Наблюдение: Пациентка Е. 29 лет проснулась ночью от острой,непереносимой локальной боли в области локтевого сгиба по латеральнойповерхности левой руки. Боль иррадиировала по тыльной поверхности кисти.Утром отметила отсутствие движений в мышцах разгибателей запястья ипальцев, при неизменной выраженности болевого синдрома.
При осмотре натретий день от начала болезни предъявляла жалобы на жгучую, стреляющуюинтенсивную боль в области локтевого сгиба с иррадиацией по тыльнойповерхности предплечья и кисти; плегия в мышцах разгибателях кисти ипальцев, вынужденное положение руки с приведением к груди дляоблегчения болевого синдрома. Во всех остальных мышечных группахпораженной и контралатеральной руки моторных и сенсорных нарушений невыявлено.ЭМГ-исследование не выявило изменений амплитуды и длительностиМ-волны, скорости проведения и асимметрии параметров при тестированиисрединного, локтевого и лучевого нервов с двух сторон через 3 дня от началаболезни.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
