Диссертация (1174221), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Изменение ППС на фоне курсов ВВИГ, при измерении суказанными интервалами после последнего введения больного Б.Уровень измеренияНормы (n = 80)ППС до лечения(мм2)Интервал измерения ППС после последнего введения (мм2)Sin11,2Через 4 неделиDexSin8,510,0Через 24 неделиDexSin8,911.3MN16,7±1,8Dex10,6MN26,7±1,99,614,17,614,010,517.0MN37,9±1,913,622.913,122,814,025,0UN15,5±1,46,35,26.35,25,35,5UN26,2±1,77,611.17,67,77,313,3UN36,9±2,18,69,38,59,013,123,8C55,0±1,69,937,06,532,012,135,1C67,5±2,012,739,66,629,012,747,1C79,4±2,628,537,710,637,412,640,1Рисунок 41. Динамика величины ППС на фоне терапии ВВИГ – леваясторона (пациент Б.
39 лет).Время наблюденияПримечание: ППС – площадь поперечного сечения; Уровни измерения срединного нерва:MN1 – уровень запястья; MN2 – верхняя треть предплечья (круглый пронатор); MN3 –средняя треть плеча; уровни измерения локтевого нерва: UN1 – уровень запястья.; UN2 –уровень верхней трети предплечья (локтевой сгибатель запястья); UN3 – средняя третьплеча; C5, C6, C7 – спинномозговые нервы плечевого сплетения; Dex – справа; Sin – слева165Таблица 52. Пример изменения срединного нерва на уровне средней третиплеча и плечевого сплетения у пациента Ш., 52 лет не получавшего терапииВВИГ.До первое исследованиеЧерез 4 неделиЧерез 24 неделиСрединныйнерв (средняятреть плеча)18,6ППС мм221,523Плечевоесплетение(межлестничныйпромежуток)ППС мм2(С5-6,6; С6-10; С7-14)(С5–5,0; С6–16,0; С7–21,7)(С5-11,5; С6-17,2; С721,2)Таблица 53. ППС периферических нервов рук у пациента Ш., 52 лет с ММНне получавшего терапииУровеньППС первоеППС (мм2) в разные периоды времениизмере-Нормаисследование (мм2)нияn = 80DexSinЧерез 7 недельDexSinЧерез 11 недельDexSinЧерез 15 недельDexSinЧерез 24 неделиDexSinMN16,7±1,85,96,16,46,56,36,76,96,87,47,5MN26,7±1,97,26,36,76,96,57,57,87,78,37,0MN37,9±1,918,616,321,517,417,219,423,518,221,522,3UN15,5±1,44,14,46,54,74,24,95,15,25,56,5UN26,2±1,75,85,66,95,36,85,06,85,0UN36,9±2,117,016,319,217,119,018,021,320,5C55,0±1,66,66,810,09,011,28,710,69,511,515,0C67,5±2,010,09,316,013,015,010,016,016,017,215,0C79,4±2,614,010,021,716,221,310,821,718,721,217,08,522,68,420,2166Рисунок 42.
Динамика величины ППС у пациента Ш. 52 лет не получающеготерапию ВВИГ – левая сторонаППС мм2Исследуемый нервВремя наблюденияДо лечения у исследуемых пациентов выявлены сходные измененияпериферических нервов, с характерным, преимущественно проксимальным,увеличением ППС с обеих сторон, а также спинномозговых нервов.После первого курса ВВИГ у пятерых пациентов с ММН, получающихтерапию отмечено однонаправленные изменения – уменьшение ППСпроксимальных отделов длинных нервов рук и плечевого сплетения ималоберцового и большеберцового нервов. В случае продолжения лечениязарегистрирована тенденция к уменьшению ППС, которая сохраняется втечении всего периода наблюдения, причем уменьшение было тем больше,чем строже соблюдался общепринятый интервал между курсами ВВИГ.Зависимость изменения ППС от ВВИГ хорошо прослеживается придинамическом УЗИ у двух пациентов, которые отказались от лечения, чтопривело к ещё большему увеличению значения ППС в исходно измененныхнервах в обоих случаях, что также коррелирует с клинической картиной – упациентов было отмечено клинически значимое ухудшение самочувствия.Также нами было отмечено изменение качественных характеристик нафоне терапии ВВИГ у пациентов с ММН.
Так, до проводимой терапии167частота выделенного типа 1 изменения качественной структуры нервовнаблюдалась в 60% случаев. У всех пациентов после повторных курсовВВИГ в проксимальном отделе были обнаружены 2а и 2б типы изменений.Мы не наблюдали персистирование 1 типа изменения на фоне терапии ВВИГни в одном из рассмотренных случаях.Таким образом, у пациентов на фоне регулярной патогенетическойтерапии ВВИГ зарегистрировано восстановление моторного дефицита вплотьдо полной редукции мышечной слабости с одновременным уменьшениемППС. В случае отмены терапии в наблюдаемых нами случаях было отмеченоещё большее ухудшение моторного дефицита, чем на этапе до лечения ипропорциональное увеличение ППС проксимальных отделов длинных нервоврук более выраженное, чем до начала терапии.
Степень уменьшения истойкость изменений была тем более выражена, чем более строгособлюдаласьсхемадозированияиинтервалвведенияВВИГ.Зарегистрировано также изменение качественных характеристик нервов сисчезновением 1 типа. У пациентов, не получавших лечение, былазарегистрирована тенденция медленной прогрессии моторного дефицитавместе с пропорциональным увеличением ППС, что согласуется схарактером течения заболевания. Электрофизиологические показатели неизменялись на фоне всего периода наблюдения у всех больных ихарактеризовались персистированием БП на фоне медленного уменьшенияамплитуды моторного ответа, связанного с субатрофией коротких мышцкисти.5.3. Динамическое наблюдение за пациентами с синдромом ГийенаБарреВсего динамическое исследование проведено у 10 пациентов ссиндромом Гийена-Барре, среди которых 7 случаев, соответствоваликритериям ОВДП и 3 случая ОМАН.
В выбранной нами подгруппе не былотяжелых и крайне тяжелых, все наблюдаемые проходили обследованиеамбулаторно и могли передвигаться без посторонней помощи. У пяти168пациентов (ОВДП n=3; ОМАН n=2) динамика оценена на фоне терапииВВИГ в дозе 2 г/кг массы тела, назначенных в период до 4 недель от моментаразвития неврологического дефицита, а также плазмаферез в объеме до 70мл/кг. В оставшихся случаях (ОВДП n=4; ОМАН n=1) пациенты не получалитерапию ВВИГ и только плазмаферез.5.3.1.
Динамика клинического состояния у исследуемых пациентов сОВДПСравнительная оценка клинического состояния пациентов до и послелечения в подгруппе на фоне терапии ВВИГ и после терапии плазмаферезомпродемонстрировала положительную динамику во всех случаях. Срокиначала терапии, а также тяжесть состояния пациентов до лечения вподгруппах были одинаковыми.Динамика моторного и сенсорного дефицита у исследуемых пациентовс СГБ представлена в таблице 54.Таблица 54.
Динамика моторного и сенсорного дефицита у исследуемыхпациентов.№ФормаТерапияMRC Cum Score (1. Сумма баллов;случая12342. Руки; 3. Ноги )ОВДПОВДПОВДП1 мес3 мес6 мес1. 671. 731. 782. 452. 462. 503. 223. 273. 28ВВИГ +1. 591. 711. 75плазмаферез2. 382. 462. 483. 213. 253. 27ВВИГ +1. 651. 771. 78плазмаферез2. 442. 482.
483. 213. 293. 301. 571. 651. 68ПлазмаферезОМАН Без терапии1695678910ОВДП2. 372. 402. 423. 203. 253. 26ВВИГ +1. 561. 681. 74плазмаферез2. 342. 412. 453. 223. 273. 291. 481. 611. 682. 342. 372. 433. 143. 243. 251. 391. 571. 742. 242. 342. 473. 153. 233. 271. 671. 731.
752. 422. 452. 473. 253. 283. 281. 591. 711. 752. 352. 442. 473. 243. 273. 281. 611. 721. 782. 382. 452. 483. 233. 273. 30ОМАН ВВИГОМАН ВВИГОВДПОВДПОВДППлазмаферезПлазмаферезПлазмаферезТаким образом, в ходе нашего исследования пациенты с ОВДПполучающие терапию ВВИГ после курса плазмафереза имели исходно болеетяжелый неврологический дефицит.
При анализе суммарного балла шкалыMRC пациенты с исходно более тяжелым неврологическим дефицитом,получающие терапию ВВИГ, при наблюдении через 3 – 6 месяцев былиприближены по исходам к пациентам, получавшим только плазмаферез иизначально более низкий суммарный балл MRC. Таким образом, наосновании представленных наблюдений, можно судить об эффективноститерапии ВВИГ, по сравнении с терапией плазмаферезом. По степени тяжестипациенты с ОМАН также имели исходно более тяжелый суммарный балл по170шкале cum Score MRC (ОВДП -62,7; ОМАН - 48).
В одном наблюдаемомнами случае пациент с ОМАН не получал терапии и имел на выходе болееглубокий остаточный моторный дефицит в сравнении с остальными,получающими терапию в полном объеме.Таким образом, полученные данные подтверждают имеющееся влитературе данные об эффективности патогенетической терапии ВВИГ какаксональных, так и демиелинизирующих дизиммунных форм нейропатии. Вусловиях терапии пациенты с изначально низким уровнем моторногодефицита на фоне терапии ВВИГ были на выходе приближены к исходупациентов с легким течением.
В условиях труднодоступности ВВИГпациенты с тяжелым неврологическим дефицитом при ОВДП должны быть вприоритете.5.3.2. Динамика инструментальных методов у пациентов с СГБ.Входепроведенногопроспективногонаблюденияпроведенонаблюдение за электрофизиологическими и ультразвуковыми показателями упациентов с СГБ. В анализ были включены параметры амплитуды моторногоответа большеберцового и срединного нервов, терминальной латентностимоторного ответа, СРВ, блоки проведения.
Результаты динамическогоэлектрофизиологического наблюдения представлены в таблице 55.Таблица 55. Динамика электрофизиологических показателей при СГБПараметры1 месОВДПАn.medianus(мВ)СРВ n.med (м/с)ДЛ (мс)A n.tibialis (МВ)3 месОМАН ОВДП6 месОМАНОВДПОМАН1,330,31*1,450,331,950,37[1,1-3,4][0-3,2][1,1-3,6][0-3,1][1,1-3,8][0-2,5]375143504150[32-45][49-52][37-48][49-55][34-48][49-53]5,63,65,23,34,73,5[3,3-7,3][3,1-4,4][3,3-6,7][3,7-4,1][3,2-4,6][3,3-4,0]3,220,11*3,110,143,530,37[2,1-7,5][0-2,1][2,0-5,3][0-3,1][2-5,4][0-4,3]171СРВ n.tib (м/с)363935393739[31-43][38-43][29-38][38-43][33-40][38-43]43,84,13,843,7[3,8-4,3][3,5-4,1][3,7-4,4][3,4-4,2][3,6-4,2][3,4-4,2]n=1n=4-n=4-ДЛ (мс)Блок проведения n=4%*p<0,05 (U-критерий Манна-Уитни)При сравнении аксональных и демиелинизирующих форм на всехсроках наблюдения обнаружены достоверные различия в величинахамплитудымоторногоответапристимуляциисрединногоибольшеберцового нерва, однако следует отметить, что в обеих сравниваемыхформах обнаружено уменьшение амплитуды моторного ответа.
БП мынаблюдали у пациентов в том числе с ОМАН, который в последующемнаблюдении не был подтвержден. С учетом большого разброса параметровСРВ, наличия БП как при ОВДП, так и при ОМАН, дифференцироватьаксональные и демиелинизирующие формы на основании этого показателядостаточно сложно. Единственным параметром, который может бытьспецифичным только для ОВДП будет дисперсия моторного ответа.Полученные данные свидетельствуют о сложности в установлении форм СГБна основании общепринятых критериев с особым вниманием к ролеигольчатой миографии с верификацией признаков денервации. Динамическоеисследованиедемонстрируетперсистированиедлительное,электрофизиологическихнезависящееизмененийотутерапии,пациентовисследуемых форм даже в условиях восстановления моторного дефицита.Динамикасонографическихпараметровбылаоцененапреимущественно в проксимальных отделах основных длинных нервовконечностей, плечевом сплетении и икроножных нервов.
В таблице 56 вкачестве примера приведены Уз-изображения пациентов с ОВДП и ОМАН нафоне терапии ВВИГ.172На протяжении всего периода исследования, мы не наблюдалидинамики количественных показателей нервов у пациентов с исходнонормальными значениями площади. Это относится ко всем аксональнымформам и двум случаям ОВДП (случай № 8 и 10). В 4-х случаях выходящиеза пределы нормативных значений ППС в проксимальных отделах длинныхнервовконечностей,плечевомсплетениииикроножныхнервовнормализовалась до нормального уровня в течение 1 месяца от моментаначала заболевания.
В одном случае ППС уменьшалась по сравнению сисходной, но не достигала уровня нормативных значений. С учетом того, чтопациенты с ХВДП с несколькими обострениями в анамнезе и острымначалом на фоне терапии ВВИГ также имеют восстановление ППС до уровнянормальных значений, УЗИ динамическое исследование не позволяетдифференцировать эти состояния между собой.Таблица 56. Динамическое исследование ОВДП и ОМАН на фоне терапииВВИГ.ОВДПОМАНСрединный нерв на уровне плечаДо терапииЧерез 1 месДо терапииЧерез 1 месППС – 13 мм2ППС – 7,2 мм2ППС -9 мм2ППС 8,1 мм2Плечевое сплетение173ППС (13/15/16)ППС (8,2/8,9/8,7)ППС (7,4/7,5/8,1)ППС (7,6/7,9/8,2)Таблица 57. Динамика ППС нервов у пациентов с ОВДП на фоне терапииплазмаферезом и терапии ВВИГ+плазмаферезДо терапии1 мес3 мес6 мес8,1[7,2:9,5]/8,1[7,4:9,4]/8,0[7,1:9,2]/9,9[8,3:10,9]/8,3[7,2:9,5]/7,9[7:9,1]/7,6[6,9:8,2]/12,2 [9,3:15]9,0[8,2:10,3]8,5[7,1:9,2]8,5[6,5:9,1]нерв 8,2[7,3:10,1]/7,8[6,9:8,2]/7,9[7,1:9,2]/7,6[6,8:9,1]/7,4[6,1:9,5]/6,7[5,8:7,4]/6,5[7,3:8,6]/5,9[4,5:6,7]/11,9[8,9:13,1]8,1[7,2:9,6]7,8[6,8:8,2]8,5[7,5:9,1]ОВДП (плазмаферез) n=4Плечевое(С5/С6/С7)Срединный(Mn1/MN2/MN3)сплетение 8,4[7,5:9,2]/ОВДП (ВВИГ + плазмаферез) n=3Плечевое(С5/С6/С7)Срединный(Mn1/MN2/MN3)сплетение 9,5[8,1:12,2]/8,2[7,2:11,3]/ 8,2[7,4:9,1]/8,3[7,5:9,3]/7,3[7,1:8,5]/7,7[6,9:8,4]/7,2[6,7:8,4]/14,2[10,3:17,1] 7,8[6,9:8,6]7,9[6,7:8,5]8,1[7,3:8,9]9,9[8,4:11,9]/нерв 8,5[7,3:9,1]/8,4[7,9:8,3]/8,5[7,9:9,4]/7,3[6,8:8,5]/9,5[7,3:7,2]/7,1[6,8:8,4]/7,2[6,8:8,5]/8,2[7,1:8,4]/16,2[13,2:18]12,1[10,1:15] 10,1[8,1:9,7] 8,5[7,2:9,1]Таким образом, у пациентов с ОВДП отмечалось однонаправленнаянормализация ППС проксимальных отделов периферических нервов иплечевого сплетения до нормального уровня, которая не имела четкойзависимости от вида проводимой терапии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
