Диссертация (1174221), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Изменения носилифокальный характер и совпадали с клинически идентифицируемым уровнемпоражениянервов.Всесонографическиехарактеристикивключалифокальные изменения ППС нервов и были обнаружены в 80%(n=12). Всеизменения сопровождались изменениями величины ППС. Характеристикасонографических изменений ПН была представлена в таблице 45.Таблица 45. Количественные сонографические параметры у пациентов с НАНомер Локализация Количествослучая123УровеньППС (мм2)обостренийПСПСШС121%отклоненияС515,4120%С613,593%С514,2103%С613,447%С716,386%Шейное4,847%*сплетение4ПС1С513,897%5ПС1С614,662%6ПС1С621,3137%С515,4120%С618,2102%С713,247%С516,2131%С617,292%С718,3103%7ПС11318ПС + ПК9ПС1042ПС3MN315,353%UN314,242,2%UN217,443%С512,680%С613,449%С715,977%С618,4104%С719,2113%11ПС1С518,9170%12ПС1С616,786*- сравнение с противоположной сторонойВизуализациясплетениянеизмененныхпредставляласпинномозговыхтехническихнервовзатруднений.плечевогоПримерУЗ-изображений представлен на рисунке 17.Рисунок 17.
Фокальное изменение ППС спинномозговых нервов упациентов с НА1. Локальное утолщение С5 спинномозгового нерва (ППС – 18,9 мм2) –случай 11. Паицент К. 32 года Давность заболевания 3 мес1322. Локальное утолщение С6 спинномозгового нерва (ППС – 21,3 мм2) случай № 6. Пациент Л. 37 лет, давность заболевания 15 лет3. Локальное утолщение С5 и С6 спинномозговых нервов (ППС – С5-14,2мм2, С6 – 13,4 мм2).
Пациент 32 года, давность 2 мес4. Изменение структуры шейного сплетения – случай № 3. К. 35 лет,давность заболевания 3 мес.Изменения ПН у пациентов с эпизодами НА с вовлечением поясничнокрестцового сплетения обнаружено не было. Исследовать фокально133спинномозговыенервыпояснично-крестцовогосплетениятехническизатруднительно. Исходя из результатов таблицы 45 распространенностьсонографических изменений имеет прямую корреляцию с числом обострений(у пациентов с однократным эпизодом число фокальных участков в среднем1,38; в случае множественных обострений число фокальных участков всреднем – 3,25).
Нам не удалось проследить зависимость между ППС ивыраженностью болевого эпизода (ввиду субъективности оценки по ВАШ),давности от момента окончания болевого синдрома.МРТ плечевого сплетения проведено в 4-х случаях пациентов споражением плечевого сплетения и в 1 случае у пациента с перенесеннымэпизодом, вовлекающим пояснично-крестцовое сплетение. В остальныхслучаях, с учетом отсутствия ухудшения клинической картины, основаниядля проведения МРТ не было.
Изменение плечевого сплетения былообнаружено только в 1 случае в виде накопления контраста в верхнем,среднем и нижнем стволе плечевого сплетения справа (рис. 18), при этом наТ2 изображении без контрастного усиления было обнаружено толькоутолщение только С7 и среднего ствола плечевого сплетения. В остальныхслучаях периферические нервы не были изменены по результатам МРТисследования.Рисунок 18. Изменение МРТ у пациента с НА (Пациент 32 года, давность 2мес)134Накопление контраста верхним, средним и нижним стволом плечевогосплетения. Изменение на Т2 изображении С7 спинномозгового нерва исреднего ствола плечевого сплетения (случай 8).Таким образом, метод УЗИ оказался значительно более чувствителен кизменению ПН при НА в отличии от МРТ.При проведении стимуляционной ЭМГ изменения затрагивали толькомоторный ответ в 20%(n=3) случаев, причем все изменения выявлены упациентов с вовлечением плечевого сплетения (ПС). Сенсорный ПД не былизменен во всех наблюдаемых случаях.
БП в проксимальном сегменте выявленв 2-х случаях при стимуляции локтевого нерва, снижение амплитуды локтевогонерва в одном наблюдении. По результатам игольчатой ЭМГ выявленыденервационно-реиннервационные изменения с регистрацией спонтаннойактивности в мышцах, иннервируемых из плечевого или пояснично-крестцовогосплетения. В единичном случае вовлечения шейного сплетения игольчатая ЭМГне проводилась.Таким образом, пациенты с НА имели характерную клиническуюкартину, включающую остро развивающийся болевой синдром с последующимотсроченным развитием атрофий мышц в соответствующей анатомическойобласти. Наиболее типичной локализацией сонографических изменений былоплечевоесплетение,включающееизменениеППСкакотдельныхспинномозговых нервов, так и проксимальных отделов длинных нервов, причемчислообостренийимелопрямуюкорреляциюсраспространенностьюизменений ППС.
МРТ исследование оказалось менее чувствительным дляплечевого сплетения чем УЗИ и включало утолщение отдельных стволовплечевого сплетения и накопление контраста плечевым сплетением.4.4.4 Ультразвуковая картина ФКПН.Оценка ультразвуковой картины при ФКПН проводилось припоперечном и продольном сканировании, а также с применением режимаэластографии.
В 9-ти случаях (по данным УЗИ) ФКПН представляла собойлокальное сужение нерва, и по своей форме при продольном сканированиинапоминала «песочные часы». (рис. 19-20). Во всех описываемых случаях135протяженность участка сужения периферического нерва не превышала 1,7мм. В двух случаях по результатам УЗИ выявлено локальное веретеновидноеутолщение нерва, которое при интраоперационном исследовании былоидентифицировано как торсия нерва (рис 21-22), в одном случае ФКПН былпредставлен как участок локального сужения одного из фасцикул общегомалоберцового нерва (рис 23).Рисунок 19. ФКПН лучевого нерва в области локтевого сгиба (К. 32 года,давность заболевания 2 мес).136У одной пациентки (случай №1) изменение нерва представленомножественной ФКПН (рис. 20).Рисунок 20.
Множественная ФКПН лучевого нерва в области локтевогосгиба (К. 32 года давность заболевания 4 мес)Рисунок 21. Фокальное изменение лучевого нерва на уровне локтевого сгибапо результатам УЗИ и интраоперционная фотография торсии нерва (пациентС. 34 года, давность заболевания 3 мес)А. УЗИ лучевого нерваБ. интраоперационная фотографияРисунок 22. Торсия малоберцовой порции седалищного нерва на уровнеягодичной складки (Ребенок 6 лет, давность заболевания 7 мес)137Торсия малоберцовой порции седалищного нерва у ребенка 6 летРисунок 23. Констрикция внутри фасцикула ствола общего малоберцовогонерва (М., 52 года, давность заболевания 1 мес)Изменение ППС проксимального сегмента нерва перед сужением былообнаружено в 2-х наблюдениях для мышечно-кожного и лучевого нервов(рис 24).
В остальных наблюдениях ППС не была изменена на всемпротяжениинерва.Интраоперационнонерввыгляделувеличенным,138белесоватого цвета, без гиперемии периневрия, без дополнительныхобразований, с локальным сужением по типу «песочных часов» в верхнейтрети плеча. Изменение эхогенности было обнаружено в 2-х исследуемыхнами нервах (мышечно-кожный и лучевой).Рисунок 24. Поперечное сканирование мышечно-кожного и лучевого нерва вверхней трети плеча на уровне перед сужением.Поперечное сканирование мышечно-кожного нерва в верхней трети плеча, ППС – 7,2 мм2(внутренняя структура не имеет дифференцировки на фасцикулы, обращает на себявнимание снижение эхогенности).Поперечное сканирование лучевого нерва на уровне спирального канала, ППС – 7,9 мм2(внутренняя структура не имеет дифференцировки на фасцикулы)Рисунок 25.
Пример ФКПН лучевого нерва (случай №7) на уровне локтевогосгиба139Сегменты: проксимальный - зеленый маркер; дистальный - желтый маркер.ФКПН – 1,1 мм, красный маркер.Во всех 3-х случаях, в которых ФКПН выявлена интраоперационно,нерв был белесоватого цвета и имел глубокое локальное сужение,напоминающее перетяжку по типу «песочных часов» (рис.
17). В одномслучае нерв выглядел отечным, причем больше в проксимальном отделе. Вслучае обнаружения торсии нерв имел характерное закручивание, котороебыло определено по характерному косому ходу периневральных артерий (рис21-23). В одном из случаев с вовлечением малоберцового нерва фокальнаяконстрикция была определена внутри отдельного фасцикула (рис. 23).Основные сонографические характеристики локального сужения нервапо типу «песочных часов» представлены в таблице 46.Таблица 46.
УЗ характеристики ФКПН в 13 нервах у 8 пациентов *ППС (мм2) вне ФКПНПроксДистКонтрлЛучевой5,75,2Задний2,52,33КД в областиЭхогенностьпроксРазмерФКПН(мм)ФКПНвнеконстрикции5,05,91,4снижена1,12,41НДНДне изменена1,6Нерв140межкостныйЛучевой6,35,74,94,61,6не изменена1,0Передниймежкостный1,851,861,833,81,6не изменена1,4Лучевой6,47,94,84,11,5не изменена1,7Передниймежкостный2,11,91,5НДНДне изменена1,5Локтевой5,45,25,6НДНДне изменена1,4Лучевой4,84,55,2НДНДне изменена1,7Задниймежкостный3,22,62,86,51,6не изменена1,5Передниймежкостный4,33,33,0НДНДне изменена1,4Малоберцовый6,55,36НДНДне изменена1,5Лучевой4,34,45НДНДне изменена1,6Срединный6,55,74НДНДне изменена1,8КД – коэффициент деформации, в качестве контроля использовалосьзначение КД не измененного периферического нерва – 1,5; НД –нетданных; прокс – проксимальный участок нерва; дист – дистальный участокнерва; контрл – контралатарельный участок нерва на том же уровне;* нервы с ФКПН, обнаруженной интраоперационно, в таблицу не включеныВо всех рассматриваемых случаях, как указывалось выше, размеробнаруженной ФКПН не превышал 1,0-1,7 мм, за исключением случаев,расцененных как торсия нерва; измерение проксимального и дистальногоучастков нерва, прилегающих к месту констрикции, не выявило отклоненийпо сравнению с нервом на том же уровне с противоположной стороны.Исключение составляет лучевой нерв, в котором выявлено увеличение ППСкак проксимального (на 30%), так и дистального (65%) участков нерва.Вопрос о причине изменения нерва вокруг констрикции требует дальнейшегоисследования на большем статистическом материале, но даже при141обсуждении представленных случаев необходимо обратить внимание, так какв одном из интраоперационных случаев это изменение имело большуювыраженность (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
