Диссертация (1174221), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Развитиемоторного дефицита одновременно с болевым синдромом настораживает вотношении ФКПН, которая может быть объективизирована в крупныхнервных стволах с помощью УЗИ при продольном и поперечномсканировании.Особуюценностьприобретаетметодэластографии,верифицирующий увеличение жесткости на участке нерва не больше 1,3 мм.При этом метод не может дифференцировать торсию нерва от утолщениянерва вследствие локальной компрессии, которые на сегодняшний деньостается исключительно хирургическим диагнозом.
Выявляемые измененияУЗИносятнеспецифическийхарактер.Сохранениеположительногосимптома Тиннеля особенно для заднего межкостного нерва требуетисключения компресионной нейропатии на уровне супинатора, особенновозвратнымилучевымиартериями.Остраяболеваянейропатиясотсроченным развитием моторного дефицита в сочетании с локальнымувеличениемППС–характернадляНА.Показанаважностьдифференциальной диагностики компрессии заднего межкостного нервавозвратнымилучевымиартериямиидиагностические признаки этой патологии.определеныдифференциально-156ГЛАВА 5. ДИНАМИЧЕСКОЕ СОНОГРАФИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗАПАЦИЕНТАМИ С ДИЗИММУННЫМИ НЕЙРОПАТИЯМИ5.1 Общая характеристика протокола наблюдения за пациентами с ДННамипроведенодинамическоепроспективноенаблюдениезаизменением клинических, электрофизиологических и сонографическихпоказателей на фоне общепринятой патогенетической терапии ВВИГ приММН, ХВДП, ОВДП, ОМАН; ГКС при ХВДП.В протокол наблюдения были включены оценка неврологическогостатуса, оценка величины ППС и электрофизиологических показателей нафоне терапии через 1 мес, 3 мес и 6 мес от момента начала терапии.
Отдельнопредставлено наблюдение за изменением сонографической картины упациента с острой фокальной нейропатией лучевого нерва с выявленной впроцессе наблюдения ФКПН от момента начала болевого синдрома втечении 15 месяцев. Критерием для включения пациента в исследованиебыло отсутствие ранее проводимой патогенетической терапии, соответствиемеждународным критериям для ДН, подписанное информированное согласиена участие в исследовании.
В качестве группы сравнения были использованынаблюдения за пациентами, не получающие патогенетической терапии. Висследовании не учитывались сроки болезни, на которых была назначенапатогенетическая терапия.5.2 Оценка динамики клинико-инструментальных показателей на фонетерапии ВВИГ при ММН.5.2.1. Динамика моторного дефицита на фоне терапии ВВИГВсего проведено проспективное наблюдение по выбранному протоколуза 7 пациентами с доказанной ММН среди которых 71,4%(n=5) получалиВВИГ, 28,6%(n=2) не получали терапию по организационным причинам.Пациенты на фоне терапии были разделены на 2 подгруппы: в первойподгруппе терапия ВВИГ проводилась по общепринятой схеме в курсовойдозе 2 грамма на кг массы тела (n=3); во второй подгруппе, после первого157курса ВВИГ, пациент не получал в последующем терапии (отмена терапии,n=2).Анализ клинической картины у пациентов в обоих подгруппах выявилсхожие закономерности: во всех случаях на фоне регулярной терапии ВВИГ(первая подгруппа) выявлен регресс моторного дефицита до уровня М4-М5(шкала MRC).
В двух случаях после первого курса был зарегистрированрегресс моторного дефицита, однако в последующем наступило ухудшениена фоне отмены терапии через 4 недели (пациенты, составившие вторуюподгруппу). На рисунке 34 представлена пациентка 45 лет (случай 1)слабостьразгибательнойгруппыпредплечья(М1)дотерапиисвосстановлением мышечной силы после курса ВВИГ (М5).Рисунок 36. Регресс моторного дефицита на фоне регулярного курса ВВИГ(пациентка Д. 45 лет)До терапиичерез 7 недель после курсаДинамика неврологического дефицита у пациентов исследуемых групп(динамика среднего балла по шкале cum Score).
Случай 1,4,5 – на фоне158регулярной терапии, случай 2 и 3 – отмена терапии после первого курса,случай 5,6 – не получающие терапию) представлен на рисунке 37Рисунок 37 Динамика среднего балла MRC на фоне терапии ВВИГТаким образом, во всех наблюдаемых нами случаях на фонерегулярной терапии ВВИГ отмечается регресс моторного неврологическогодефицита.Упациентов,патогенетическуютерапию,невополучавшихвсехвпроцессенаблюденияхнаблюдениязарегистрированомедленное прогрессирование моторного дефицита. В случае отмены терапиибыл зарегистрирован положительный клинический ответ с последующимзначительным ухудшением.
На диаграмме представлена динамика моторногодефицита по группам мышц (плечевой пояс, плечо, предплечье, кисть) упациентов на фоне терапии, не леченных и на фоне отмены терапии послепервого курса.159Рисунок 38. Динамика неврологического дефицита по шкале MRC упациентов исследуемых групп.Средний балл по шкале MRC для мышечных групп соответствующейанатомической зоны. В анализ взята сторона с большим моторнымдефицитом.А. Пациенты на фоне регулярной терапии ВВИГБ. Пациенты на фоне отмены терапии, после первого курса ВВИГВ.
Пациенты не получающих патогенетическую терапию160Таким образом, продемонстрирован положительный клинический ответна терапию ВВИГ при регулярном применении в сравнении с группойпациентов, не получающих патогенетической терапии. В случае отменытерапии, после первого курса, в двух наблюдаемых нами случаях былозарегистрировано увеличение выраженности моторного дефицита до уровняпредшествовавшему началу терапии и ниже.5.2.2.
Динамика показателей инструментальных методов на фонетерапии ВВИГВходенаблюденийэлектрофизиологическийблокувсехпроведенияиспытуемыхкакодинизвыявленкритериевзаболевания. На фоне проводимой терапии ВВИГ не отмечено динамики состоронывыраженностииуровняблокапроведения,возбудимостидистального ответа, а также числа вовлеченных нервов. Уменьшениеамплитуды моторного ответа у пациентов, не получающих терапииобусловлена атрофией коротких мышц кисти, с которых проводитсяотведение при стимуляции соответствующих нервов.
Выраженность илокализация блока проведения в этих случаях не изменяется. Динамикамоторного ответа у пациентки Д. 45 лет на фоне терапии ВВИГ представленана рисунке 39.161Рисунок 39. Динамика электрофизиологичекой картины Д. 45 лет сдиагнозом ММН.До терапии4 недели24 неделиА17,5 мкВА16,7 мкВА16,2 мкВА27,4 мкВА25,4 мкВА25,5 мкВА36,1 мкВА35,3 мкВА34,7 мкВА43,2 мкВА43,2 мкВА41,34А51,5 мкВА51,1 мкВПолученные данные согласуются с литературными данными исвидетельствуют о персистировании БП у обследованных больных в томчисле на фоне терапии.Анализ ППС периферических и спинномозговых нервов плечевогосплетения и УЗ-изображения на выбранных уровнях до/на фоне терапииВВИГ у пациентов исследуемых групп представлены в таблицах 48-49 ирисунке 39; на фоне отмены терапии после первоначального курса в таблице49-50 и рисунке 40; у пациента не получающего патогенетическую терапиютаблице 51-52 и рисунке 40.Таблица 48.
Динамика сонографической картины срединного нерва на уровнесредней трети плеча и плечевого сплетения у пациентки Д., 45 лет до/на фонеВВИГ.162УровеньДо терапииЧерез 4 неделиЧерез 24 неделиСрединныйнерв (средняятреть плеча)17ППС мм216,710,4Плечевоесплетение(межлестничный промежуток)ППС мм2(С5-6,6; С6-13; С7-14)(С5–5,0; С6–10,0; С7–10,7)(С5-7,5; С6-10,2; С7-11)Таблица 49.
ППС периферических нервов рук и плечевого сплетения до/нафоне ВВИГ у пациентки Д., 45 лет с ММН.УровеньППС до леченияизмере-Норма(мм2)нияn = 80Dex6,0ППС (мм2) в разные периоды времени на фоне ВВИГЧерез 7 недельSinDex5,6SinЧерез 4 неделиDexMN16,7±1,86,0MN26,7±1,97,5MN37,9±1,917,0UN15,5±1,43,1UN26,2±1,76,7UN36,9±2,111,0C55,0±1,65,66,65,06,0C67,5±2,08,613,314,013,0C79,4±2,619,514,014,511,210,7Sin5,9Через 4 неделиDex5,8Sin5,8Через 9 недельDex6,0Sin6,16,17,56,46,06,37,06,37,25,77,46,015,916,77,414,010,410,410,017,510,36,03,25,53,36,03,26,23,56,54,66,84,36,85,06,85,08,58,44,311,07,29,07,08,37,09,67.45,06,74,67,07,515,010,010,05,010,010,215,010,85,810,711,017,0163Рисунок 40.
Динамика величины ППС на фоне терапии ВВИГ – леваясторона (пациентка Д. 45 лет)ППС мм2Исследуемый нерв2 г/кг2 г/кг1 г/кг1 г/кгВремя наблюденияТаблица 50. УЗ-сканирование срединного нерва и плечевого сплетения слевадо/после терапии ВВИГ (пациент Б. 39 лет).До терапиичерез 4 недели послеВВИГчерез 24 недели послеВВИГСрединныйнерв (средняятреть плеча)ППС (мм2)22,822,925,0ПлечевоесплетениеППС (мм2)С5-37;С6-39,6;С7-37,7С5-32; С6-29; С7-37,4С5-35,1;С6-47,1;С7-40,1164Таблица 51.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
