Диссертация (1174221), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Аналогичный анализ нервов ног показал, что при ММНнервные стволы ног не вовлекаются (р для всех нервов ног >0,05). ПриХВДП изменения нервов носит диффузный характер – независимо от уровняизмерения в руках и ногах ППС увеличивается по сравнению с нормой (р<0,05,t-критерийСтьюдента).Такимобразом,различиемеждуобсуждаемыми формами ДН по данным УЗИ заключается в том, что приХВДП изменение нервов всегда носит диффузный характер в отличие отММН, при которой изменения всегда встречаются в проксимальных отделахнервов рук. В группе пациентов с ОВДП изменение ППС носили122преимущественнопроксимальныйхарактерраспределенияибылизначительно менее выражены, чем при ММН, достоверные различия былиобнаружены в ППС икроножных нервов (p<0,05, t-критерий Стьюдента),срединных и локтевых нервов в проксимальном отделе (p<0,05, t-критерийСтьюдента), а также спинномозгового нерва С6 У пациентов группы ОМАН– достоверных различий в изменении количественных характеристик всравнении с группой контроля 1 обнаружено не было.
При сравнениипациентов с ОМАН с группой сравнения (БДН) обнаружены достоверныеразличия в величине ППС на всех уровнях измерения срединного нерва,локтевого нерва на уровне плеча и локтевого сгибателя запястья. При этом входе исследования мы не обнаружили схожего уменьшения величины ППСмежду ОМАН и БДН. В группе ОМСАН обнаружено достоверноеувеличение ППС икроножных нервов (p<0,05, t-критерий Стьюдента) всравнении группой контроля и группой сравнения, при этом достоверныхразличий ППС остальных нервов обнаружено не было.Для определения частоты встречаемости значений ППС вышеустановленной границы нормы в связи с большой дисперсией значений ППСпри ДН для каждого уровня измерения условно разделены на три категории(1-3) в зависимости от степени увеличения ППС по сравнению с нормой: 1 в пределах нормальных значений; 2 - выше установленной границы нормы,но ниже удвоенной границы нормы; и 3 - выше удвоенной границы нормы(табл.
40). Данное разделение было выполнено с целью демонстрацииразброса распределения изменений ППС при рассматриваемых формахнейропатий, так как удвоенное увеличение площади фиксируется взглядомисследователя даже при скрининговом исследовании. Подобное разделениебыло применено при валидизации шкал в исследовании Bohem et all [36].123Таблица 40. Частота встречаемости в % (n) увеличения ППС на разныхуровнях измерения у пациентов с ДН.УровеньИзмеренияMN1MN2MN3UN1UN2UN3C5C6C7IshPNTNSNХВДП(n=23)ММН(n=25)12318,6(2)4,3(1)4,3(1)4,3(1)17,4(4)26,1(6)17,4(4)4,3(1)-69,6(16)82(19)52,1(12)65(15)69,5(16)47,8(11)52,2(12)47,8(11)69,5(16)65,2(15)56,5(13)65,2(15)65,2(15)21,7(5)13(3)43,4(10)30,4(7)13(3)26,1(6)30,4(7)47,8(11)30,4(7)13(3)34,8(8)8,7(5)8,7(5)53(13)44(11)8 (2)21,7(5)8,7(2)13,0(3)13,0(3)92(23)52(13)36(9)40(10)24(6)8 (2)60(15)84(21)88(22)100(25)ОВДП (n=9)Категория23148(12)56(14)60(15)8 (2)40(10)52(13)52(13)56(14)64(16)40(10)16(4)12(3)-28(7)8(2)12(3)8(2)20(5)28(7)-100(9)88,8(8)66,6(6)100(9)100(9)55,6(5)77,7(7)44,4(4)66,6(6)100(9)88,8(1)100(9)55,6(5)2ОМАН +ОМСАН(n=6 + 3)31-100(9)100(9)88,8(8)100(9)100(9)77,7(9)100(9)88,8(1)100(9)100(9)100(9)100(9)-99(1)22,2(2)-11,1(1)---44,4(4)22,2(2)33,3(3)33,3(3)-22,2(2)-11,1(1)--44,4(4)--23---(1)-----(2)----(1)---------100(9)Как показано в таблицах, у пациентов ММН и ОВДП в дистальныхотделах рук (уровни MN1 и UN1) ППС от 53 до 92% не отличается отнормальных значений, при этом отмечалось значительное увеличением ППСв проксимальных отделах (в 64 - 80% случаев), в то время как при ХВДПзначения ППС были увеличены диффузно и на дистальных и напроксимальных участках нервов рук.
У пациентов с ОМАН и ОМСАН ППСне отличалась от группы контроля здоровых испытуемых, были обнаруженыединичные пациенты с увеличенными участками нервов более чем в 2 раза.124Подобные исключения могут быть объяснены проведением исследования наразных сроках развития заболевания и увеличение ППС в проксимальныхотделах могут быть обнаружены в ранний период острых аксональных формСГБ.Применяемый протокол измерения ПН рук на трех уровнях позволяетоценить значения интраневральной (ИнтраВ) и интерневральной (ИнтерВ)вариабельности для срединного и локтевого нервов (табл. 41). Для оценкидостоверности между группами был применен t-критерий Стьюдента, так каквыборка имела положительные критерии для выборки с нормальнымраспределением признака.Таблица 41.
ИнтраВ и ИнтерВ срединного и локтевого нервов по сравнениюс контрольной группой.ГруппаИнтраВ (мм2)Срединный нервDexММНХВДПSinЛоктевой нервDex(мм2)Sin2,3±1,221,9±0,632,5±1,292,5±0,99*2,4±1,06**(p=0,0843)(p=0,3400)(p=0,0550)(p=0,00501)(p=0,0421)1,73±0,351,72±0,54 2,05±0,802,13±0,931,87±0,64(p=0,1015)(p=0,2469)(p=0,831170) (p=0,7420)ОВДПИнтерВ(p=0,64431)1,90±0,572,35±0,33 2,27±0,162,17±0,351,58±0,36(p=0,32950)(р=0,0780)(р=0,0932)(р=0,2103)(р=0,3211)ОМАН+1,79±0,991,41±0,29 1,83±0,641,55±0,622,03±0,86ОМСАН(p=0,7423)(p=0,9654)(p=0,9822)(p=0,3221)Контроль1,18±0,101,23±0,15 1,61±0,261,52±0,331,36±0,23(p=0,65232)*p<0,01; **p<0,05 (t-критерий Стьюдента для выборки с нормальнымраспределением признака)Анализ значений ИнтраВ и ИнтерВ у пациентов с рассматриваемойпатологией не выявил достоверных изменений в срединном и локтевомнервах при оценке правой и левой стороны. Исключение составили пациентыс ДН типа ММН, у которых для локтевого нерва отмечено достоверное125увеличение ИнтраВ с одной стороны (причем во всех случаях только слева) иИнтерВ.
Несмотря на отсутствие достоверных изменений обсуждаемыхпараметров во всех случаях, необходимо отметить прослеживаемуютенденцию больших величин для пациентов с ОВДП и ХВДП в сравнении сгруппой контроля без достоверных различий. Отсутствие достоверныхразличий в показателях ИнтраВ и ИнтерВ может быть связано с выраженнойдисперсией ППС для нервов рук на разных уровнях измерения, что можетбыть проверено при мультицентровом исследовании на большем числеслучаев.4.4.2. Качественные изменения ПН рук и ног у пациентов с ДН.При проведении УЗИ периферических нервов проводится комплекснаяоценка как количественных, так и качественных изменений периферическихнервов. Как уже говорилось выше, количественные характеристикиоцениваются на стандартизованных анатомических уровнях ПН.Качественный анализ проводился в точках с увеличенной ППСосновных длинных нервов рук.
В связи с невозможностью дифференцировкистволов плечевого сплетения и спинномозговых нервов – качественныйанализ этих структур не проводился. Основные типы приведены в таблице41.Таблица 42. Основные типы изменения сонографической структуры нерва.Тип изменения структурыПример УЗ-нерваизображенияСохранная дифференцировка нафасцикулы.Результат Plot Profile126Сохранная дифференцировка нафасцикулы с увеличенным 1-2 нафоне остальных сохранных (Тип2а)Диффузноеувеличениевсехфасцикул в нерве с различимойграницей между ними (Тип 2б)Дифференцировка на фасцикулыотсутствует (Тип 1)Plot Profile – Р1 – верхняя граница нерва; Р2 – нижняя граница нерва; F1, 2, 3– эхогенность фасцикул; E1, E2, e – эхогенность межфасцикулярногопространства.
Линия определяет границу эхогенности в 50 Ед.Проведена оценка частоты типов для участков измененных нервовпри ММН, ХВДП, ОВДП на примере срединного нерва (таб. 43). Типологиянервов была характерна для длинных нервов и не различалась длясрединного и локтевого нервов.127Таблица 43. Частота распространения основных типов измененияструктуры периферических нервов на примере срединного нерва.Уровень Частота встречаемости типовЧастотаMN1MN2MN3Норма;Тип 1;Тип2А; Тип 2б128Таким образом, у пациентов с ММН преимущественно проксимальноераспространение увеличения ППС с большей частотой 1 типа (60%) впроксимальном отделе, для пациентов с ХВДП характерно генерализованныеизменения периферических нервов с большей частотой 2 типа (от 64% до82%) (результаты не достоверны).
У пациентов с ОВДП преобладалипреимущественно проксимальное распространение изменения ППС сдоминированием 2А типа (66%). У пациентов с ОМАН не обнаруженозначимого изменения величины ППС, однако в 33% также было изменениеэхогенности отдельных фасцикул, что позволяло отнести их к 2А типу.Совокупностьколичественныхикачественныххарактеристикпозволило выделить характерные паттерны изменения периферическихнервов при соответствующей патологии (таб.
44).Таблица 44. Паттерны качественных изменений ПН при ДН.ММНПреимущественно(безпроксимальноетерапии)увеличениеППСспотерейдифференцировки нафасцикулыММНУвеличение(терапияотдельных фасцикул,ВВИГ)преимущественновпроксимальномотделе нерваХВДПГенерализованноеувеличениеППСпроксимальныхдистальныхиотделов129нервов с увеличениемпреимущественноотдельныхфасцикул(64-82%)ОВДППроксимальноеувеличениеППСза счет отдельныхфасцикулсизменениемихэхогенностиТаким образом, изменение качественной структуры периферическихнервов также имеет дополнительную диагностическую ценность междуотдельными формами патологии. Для увеличения воспроизводимостикачественных характеристик ПН среди разных специалистов нами былреализованпрограммныйалгоритм,позволяющийобъединятьсоответствующие типы на разных участках нервов в паттерн.
Объединениепроисходит автоматически на основании определяемых пользователем типовизменения нервов.Особый диагностический интерес приобретает динамика качественныхтипов на фоне проводимой патогенетической терапии и естественноготечения болезни.
Наибольшие изменения качественных характеристикпроисходит при ММН, при этом у пациентов с ХВДП на фоне терапиикачественные характеристики изменяются мало.Таким образом, наряду с количественными характеристиками особоезначение приобретают качественные характеристики ПН, которые имеютразную частоту распространения при ММН и ХВДП. При СГБ они имелименьшую диагностическую ценность.1304.4.3УльтразвуковаяхарактеристикаизмененийПНприневралгической амиотрофии (НА)Сонографическая оценка проведена в период резидуальных измененийне позднее чем 1 год от момента развития болевого синдрома. Оценкапроводилась по принятому протоколу с двух сторон.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
