Диссертация (1174207), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Наиболее подходящим методом лечения в данной ситуацииобоснованно считается рассечение или иссечение свища в просвет кишки[130, 144, 221, 256]. Операция достаточно проста в исполнении и, по мнениюэкспертов различных стран, имеет небольшой риск развития анальнойинконтиненции и рецидива заболевания [143, 144, 256]. Хотя отдельныеавторы приводят данные о развитии незначительных проявлений анальнойинконтиненции с частотой от 0 до 40%, в основном после рассечениятранссфинктерных свищей [118, 156, 290, 301]. Случаи развития рецидивасвища после использования традиционных методик, как правило, связаны ссохранением незамеченным дополнительного ответвления свищевого ходаили затека, неправильным определением места расположения внутреннегосвищевогоотверстияилисраннимслипаниемкраевранывпослеоперационном периоде [17, 53, 55, 62, 63, 72, 156].
Более сложнойпроблемой является лечение транссфинктерных свищей прямой кишки,захватывающих более 1/3 наружного сфинктера, экстрасфинктерных свищейи свищей прямой кишки высокого уровня, так как в задачи операции входитне только радикальное устранение свища, вскрытие затеков, но и сохранитьмаксимально интактными элементы сфинктерного аппарата прямой кишки.Всеиспользуемыехирургическиевмешательствапоповодутранссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки можноразделить на 5 основных групп:1.
Методы, сопровождающиеся одномоментным или постепеннымрассечением свищевого хода и захваченной свищем части анальногосфинктера (рассечение или иссечение свища в просвет прямой кишки,иссечение свища с ушиванием сфинктера, иссечение свища с проведениемпересекающей лигатуры, постепенное рассечение свищевого хода налигатуре).362. Методы, сопровождающиеся пластическим закрытием внутреннегосвищевого отверстия (иссечением свища с низведением лоскута стенкипрямой кишки, иссечением свища с закрытием внутреннего свищевогоотверстия перемещенным кожно-анальным лоскутом, иссечение свища спластикой внутреннего свищевого отверстия различными биосовместимымиматериалами).3. Методы, сопровождающиеся первичным ушиванием внутреннегосвищевого отверстия с иссечением, выскабливанием или другим вариантомобработкисвищевогохода(ликвидациясвищаметодомушиваниявнутреннего свищевого отверстия с иссечением или выскабливаниемсвищевого хода, ликвидация свища видеоассистируемым способом [VAAFT]с закрытием внутреннего свищевого отверстия степлерным швом илиушиванием внутреннего свищевого отверстия, ликвидация свища методомлазернойтермооблитерациисвищевогохода[FiLac]сушиваниемвнутреннего свищевого отверстия, другие варианты закрытия внутреннегосвищевого отверстия [с помощью нитиноловых клипс - OTSC]).4.
Методы с доступом через межсфинктерное пространство: методики,сопровождающиеся переведением или перемещением «сложного» свищевогохода в межсфинктерное пространство или подслизистый слой, а такжеметоды перевязки и пересечения свищевого хода в межсфинктерномпространстве [LIFT] с иссечением или выскабливанием дистальной частисвища).5.
Методы, сопровождающиеся заполнением свищевого хода тем илииным биопластическим материалом с целью облитерации и заращения свища(различные варианты фибринового клея, герметизирующих тампонов избиосовместимых материалов, паста «permacol» содержащая коллаген вжидком виде, плазма, обогащенная тромбоцитами, состав содержащийстволовые мезенхимальные клетки, получаемые из жировой аутоткани иликостного мозга).37Многие из приведенных выше методик могут использоваться совместнов различных комбинациях, что, как правило, направлено на увеличение«надежности» операции и снижения вероятности неудовлетворительногорезультата (LIFT+биосовместимая мембрана, VAAFT+LIFT, VAAFT+лоскут,LIFT+PLUG, лоскут+фибриновый клей или PLUG и др.) [76, 138, 164, 252,291].Наиболее отработанными и проверенными временем методами лечениясвищей прямой кишки, которые широко применяются в повседневнойхирургической практике, в настоящее время являются:1.
Иссечение свища с ушиванием сфинктера при транссфинктерныхсвищах.2. Иссечение свища с проведением пересекающей лигатуры при высокихтранссфинктерных и экстрасфинктерных свищах.3. Иссечение свища с закрытием внутреннего свищевого отверстиялоскутом стенки прямой кишки при высоких транссфинктерных иэкстрасфинктерных свищах.Данные методики являются своего рода альтернативой современнымспособам ликвидации свищей прямой кишки и, в тоже время, онирассматриваются как окончательный вид вмешательства при неудачныхпопытках применения современных сфинктеросберегающих операций, т.е.могут выполнять роль «второй линии» хирургического лечения. В связи сэтим необходимо более подробно остановиться на эффективности данныхметодов и их оценке различными авторами за последние годы.Операция иссечения свища с ушиванием раны использовалась еще сантичных времен и описана в работах Галена (131-201 гг.
н.э.) [8].Особенную популярность данный метод получил в 19-м и первой половине20-го века, что было связано с хорошими функциональными результатами иболее быстрым заживлением ран при благоприятном исходе [8, 126]. Однакочастое нагноение ран с расхождением швов, высокий риск нарушенияфункции держания кишечного содержимого несколько ограничил широкое38использование методики при высоких свищах прямой кишки.
Появлениеантибиотиков вновь повысило интерес хирургов к методу иссечения свища спервичным ушиванием раны, однако к применению данной операции сталиотноситься более дифференцированно, постепенно были выработаны болеечеткие показания. Так, по мнению одних авторов методика иссечения свищас ушиванием сфинктера может применяться преимущественно у больных с«невысокими» транссфинктерными свищами, имеющими прямой ход безвыраженныхзатеков,т.к.приболеевысокихсвищахзначительноувеличивается риск развития послеоперационной недостаточности анальногосфинктера [8, 20, 64, 65, 73, 74, 89, 126, 221].
По данным литературынарушение функции держания после подобных операций колеблется от 0 до32% у пациентов с изначально удовлетворительной функцией анальногосфинктера [106, 235, 236, 237, 256]. Чаще всего больные отмечают одно изперечисленных ниже проявлений или их сочетание: затруднение держаниягазов, неконтролируемое выделение слизи из прямой кишки, ощущениевлажности, затруднение в достижении полной чистоты кожи в областизаднего прохода, пачканье белья [5, 106, 110, 115, 121, 148, 171, 221, 235, 236,237, 241, 244].
Такой разброс частоты развития анальной инконтиненции влитературных источниках, вероятно, обусловлен различной локализациейсвищейпоотношениюксфинктеруу пациентов, включенныхвисследования. Отдельные авторы с успехом применяли метод как привысоких транссфинктерных, так и при экстрасфинктерных свищах прямойкишки,арезультатысравнительныхисследованийдемонстрируютпрактически сходные цифры эффективности и частоты осложнений всравнении с пластическими операциями низведения лоскута прямой кишки[235, 236, 244].Сhristiansen J., Ronhold C. (1995) применяли иссечение свища сушиванием сфинктера при высоких рецидивных свищах, в случаях, когдадругие методы были обречены на неудачу [121].
Roig J.V. c соавт. (2010),39Помазкин В.И. (2011) и Arroyo A. с соавт. (2012) рекомендуют применятьиссечение свища с ушиванием сфинктера при сложных, рецидивных свищах,сочетающихся с недостаточностью анального сфинктера в связи с тем, что умногихпациентовкромеустранениясвищаотмечаетсяулучшениеизначально нарушенной функции держания кишечного содержимого последанной операции [67, 106, 235, 244].В таблице 3 представлены данные различных исследований за период с1973 по 2015 гг., характеризующие эффективность метода, частотурецидивов и нарушения функции держания после методики иссечения свищапрямой кишки с ушиванием сфинктера [8, 67, 97, 106, 121, 235, 244].Таблица 3.Исходы операции иссечения свища прямой кишки с ушиваниемсфинктера по данным отечественной и зарубежной литературы.ВариантыАвторыАминевНагноениеГодЧислорасположенияВыздоровлениеРецидивраныНАСпубл.больныхсвищейN (%)N (%)N (%)N (%)1973259Т, Э, Р*231 (89,2)28 (10,8)-**15 (5,8)199514Э, Р12 (85,7)2 (14,3)-3 (21,4)200616Т, Э, Ву, пНАС14 (87,5)2 (12,5)-1 (6,25)201075Т, Э, Р, пНАС67 (89,3)8 (10,6)-16 (21,3)201120Т, Э, Р, пНАС20 (100)0 (0)5 (25)-201270Т, Р, пНАС---8 (11,4)201372Т, Э, Р69 (95,8)3 (4,2)-8 (11,1)201545Т, Э, Ву, Р42 (93,3)3 (6,7)3 (6,7)4 (8,9)А.М.СhristiansenJ.
et alPerez F.et alRoig J.V.et alПомазкинВ.И.Arroyo A.et alRatto C. etalAbbas M.A.et alНАС – проявления недостаточности анального сфинктера после операции;40* Т – транссфинктерные свищи; Э – экстрасфинктерные свищи; Р – рецидивные свищи; Ву – свищивысокого уровня; пНАС – включены пациенты с сопутствующей недостаточностью анального сфинктера.** нет данных по указанному показателю.Как видно из таблицы 3, в приведенных исследованиях частота анальнойинконтиненции после иссечения свища с ушиванием сфинктера колеблетсяот 6 до 21% (Me=11,1), что является достаточно высоким показателем. Такимобразом, приблизительно у одного из 10 пациентов, перенесших подобноевмешательство, обязательно появятся элементы недержания кишечногосодержимого, хотя, как правило, проявления анальной инконтиненцииявляются незначительными. В тоже время, обращает на себя вниманиевысокий уровень хороших результатов, составляющий 85 – 100%.Лигатурный способ является еще более древним, чем описанный ранее.Он был известен в древней восточной медицине и описан в трудахГиппократа (460-377 гг.
до н.э.) [8, 9, 64, 71, 73, 126]. Интерес к этомуспособу среди хирургов стал поддерживаться с 18-го века, когда вмедицинской литературе появились работы, касающиеся результатов лечениясвищей прямой кишки с помощью лигатуры. Достаточно большаяпопулярность лигатурного способа сохранялась в 19 и 20-м веках, так как вомногом благодаря этой методике имелась возможность лечения высокихсвищей прямой кишки с минимизацией последствий вмешательства дляфункции держания [13, 16, 22, 27, 28, 54, 61, 73, 131, 204, 253, 257].Разрабатывались различные варианты лигатур, отрабатывались сроки, закоторые должен быть пересечен мостик тканей под лигатурой и интервалымежду ее затягиваниями [34, 35, 57, 93, 96, 111, 123, 160, 166, 169, 191, 197,209, 210, 269]. Все это делалось с целью решения 2 основных задач –устранениесложногосвищасминимальнымрискомрецидиваимаксимальным сохранением функции анального сфинктера.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
