Диссертация (1174207), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Однако, споявлением и разработкой операций, при которых не происходилопересечение анального сфинктера (различные варианты операций сзакрытиемвнутреннегосвищевогоотверстиялоскутом,методыс41непосредственным ушиванием внутреннего свищевого отверстия) многиехирурги стали более тщательно оценивать показания для использованиялигатурного метода.
Начали изучаться частота и степень влияния операции спересечением сфинктера лигатурой на его функцию и частоту развитияанальной инконтиненции [3, 34, 35, 162, 169, 243, 295]. Появилосьзначительное число работ, где авторы стали отрицательно отзываться олигатурном способе, сравнивая функциональные показатели и показателиразличныхшкал,оценивающихстепеньнедостаточностианальногосфинктера, с аналогичными данными после использования современных натот момент сфинктеросохраняющих методов [157, 197]. Так, комплексныйанализ литературы за период с 1992 по 2013 гг. показал, что частота развитиянедостаточности анального сфинктера после операции с использованиемтого или иного варианта пересекающей лигатуры колеблется в широкихпределах – от 0 до 66% [123, 131, 145].
Такой разброс в частотевстречаемости данного осложнения, вероятно, связан с различиями виндивидуальной технике применения лигатуры, различными типами лигатур(эластичная из резины или латекса, в виде плетеной нити, пластиковая,лигатура из лески и др.), интервалами между затягиваниями (1, 2, 3, 4недели), способами затягивания и общим сроком лечебного процесса.Существенную роль в вероятности развития анальной инконтиненции такжеимеет вариант расположения свищевого хода по отношению к сфинктеру.Так, по данным различных авторов, при экстрасфинктерном расположениисвищапослеприменениялигатурногометодачастотаразвитияинконтиненции выше, чем у больных с транссфинктерными свищами [209,210, 269].Клинически, наиболее часто, больные отмечают недержание газов,частично жидких компонентов кала, ощущение влажности и выделение слизииз прямой кишки [123, 131, 305]. Интересную информацию в своей работеприводит испанский хирург Vial M.
с соавт. (2010). По данным обзора статейсобранных коллективом авторов, частота развития анальной инконтиненции42существенно снижается (с 25,2% до 5,6%) в том случае, если во времяоперации перед проведением лигатуры не производится предварительноепересечение внутреннего сфинктера [295]. Graf W. с соавт. (1995)утверждает,чтостатистическизначимымфактором,влияющимнавозможность развития анальной инконтиненции, является способ, которымпересекается остающийся в конце лечебного процесса мостик тканей,состоящий из волокон наружного сфинктера – с помощью заключительногозатягивания лигатурой (НАС в 80%) или острым путем (НАС 30%) [157].Немаловажным отрицательным моментом при лигатурном способеявляется необходимость этапного затягивания лигатуры, что вынуждаетпациентов на протяжении длительного периода времени ходить к врачу.
Приэтом сами перевязки, сопровождающиеся затягиванием лигатуры, требуютвыполнения местной анестезии, а после перевязки больные еще длительноевремя могут отмечать тянущие боли и дискомфорт в области заднегопрохода. Период, в течение которого анальный сфинктер пересекаетсялигатурой, в зависимости от методики и частоты затягивания можетколебаться в широких пределах – от 14 дней до 634 дней [11, 12, 13, 16, 28,34, 57, 64, 197].
В частности, Lykke A. (2010) считает, что использованиеспособа с очень медленным пересечением сфинктера лигатурой (61 - 634дней, в среднем 256 дней) является менее опасным в отношениивозможности развития инконтиненции по сравнению с вариантом быстрогопересечения за несколько затягиваний [8, 197]. В таблице 4 указаны исходылечения свищей прямой кишки лигатурным методом по обзорным даннымразличных авторов, приведенным в литературе за период с 1996 по 2013 гг.[8, 119, 123, 131, 162, 169, 190, 197, 209, 292] При этом были отобраныпубликации, в которых число пациентов превышало 30.43Таблица 4.Исходы лечения свищей прямой кишки с помощьюпересекающей литературы.Авторы, годВид исследованияЧисло больныхпубликацииВариантырасположениясвищей1.Аминев А.М.Ретроспективныйс соавт., 1973анализ результатов 188Т, Э*108И, Т*44T33Т, Э, Ву*47T32T, Э112Т, Э58T, Э79Т, Э137Т, Эцентра2.Lentner А.Ретроспективныйet al, 1996анализ результатов 1центра3.Hamalainen K.P.et al, 1997Ретроспективныйанализ результатов 1центра4.Dziki A.Ретроспективныйet al, 1998анализ результатов 1центра5.Isbister W.H.et al, 2001Ретроспективныйанализ результатов 1центра6.Vatansev C.et al, 2007Ретроспективныйанализ результатов 1центра7.Chung-Wei C.,et al, 2008Ретроспективныйанализ результатов 1центра8.Lykke A.Ретроспективныйet al, 2010анализ результатов 1центра9.Memon A.A.et al, 2011Ретроспективныйанализ результатов 1центра10.Cariati A.Ретроспективныйet al, 2013анализ результатов 1центра44Продолжение таблицы 4Исходы лечения свищей прямой кишки с помощьюпересекающей литературы.Авторы, годИнтервал междуВыздоровлениеРецидивНАСпубликациизатягиваниями(%)(%)(%)1 нед.80,7%19,3%30,7%─ **96,3%3,7%0,9%1-2 нед.94%6%─ **─ **100%─37,5%3-4 нед.97,7%2,3%30,9%─ **100%─15,6%1 нед.99,1%0,9%24,1%4 нед.88%12%23,5%1 нед.95%5%── **96,5%3,5%11,5%лигатуры1.Аминев А.М.с соавт., 19732.Lentner А.et al, 19963.Hamalainen K.P.et al, 19974.Dziki A.et al, 19985.Isbister W.H.et al, 20016.Vatansev C.et al, 20077.Chung-Wei C.et al, 20088.Lykke A.et al, 20109.Memon A.A.et al, 201110.Cariati A.et al, 2013НАС – проявления недостаточности анального сфинктера после операции;* Т – транссфинктерные свищи; Э – экстрасфинктерные свищи; Р – рецидивные свищи; Ву – свищивысокого уровня;** нет данных по указанному показателю.Как видно из приведенных в таблице данных метод лечения свищей спомощью пересекающей лигатуры является достаточно эффективным ипозволяет добиться выздоровления пациентов, в среднем, в 94 - 98% случаев,однако в большинстве исследований приводится высокая частота развития45анальной инконтиненции после операции.
Так, в 6 из 10 приведенных работнедостаточность анального сфинктера той или иной степени развилась болеечем у 15% больных (15 - 37% [Ме=23,8]) [8, 119, 123, 131, 162, 169, 190, 197,209, 292].Таким образом, лигатурный метод лечения свищей прямой кишки неможет быть рекомендованв виде метода выбора при первичнойхирургической коррекции транссфинктерных и экстрасфинктерных свищейпрямой кишки.Отдельные авторы пропагандируют метод, при котором лигатуравообще не затягивается, т.е.
по сути, выполняет лишь дренирующуюфункцию и длительное время не удаляется (loose seton) [134, 141, 178]. Впоследующем, в сроки от 1,5 до 24 месяцев, лигатура просто удалялась иосуществлялся регулярный контроль за пациентами. В случаях, когда запериоднахожденияповерхностным,т.е.лигатурысвищевойпроисходилаходмедленнаястановилсямиграцияболеелигатурывдистальном направлении, производилось иссечение свища с минимальнымриском развития недостаточности анального сфинктера. Авторами отмеченозаживление свищевого хода в 80,5 - 86% случаев, в 14 - 19,5% свищсохранялся и пациентам выполнялось повторное проведение дренирующейлигатуры. Kelly M.E. (2014) приводит данные о том, что после проведениядренирующей лигатуры, спустя длительный период наблюдения (в среднем 6- 12 месяцев), у 93% пациентов свищевой ход становился болееповерхностным и появлялась возможности его рассечения [178]. Частотарецидивов свищей (в т.ч.
сохранения свищевого хода) в сроки наблюденияболее 3 лет по данным разных исследователей составила 6,0 - 19,5% [134,141, 178]. Небольшое число работ, оценивающих метод, и отсутствие данныхоб отдаленных результатах лечения свищей с помощью дренирующейлигатуры,поканепозволяютговоритьонадежностиистойкойэффективности метода, хотя результаты исследований являются весьмаинтересными.46Одним из отработанных и популярных методов лечения сложныхсвищей прямой кишки, с отсутствием прямого повреждающего воздействияна наружный анальный сфинктер, является перемещение лоскута сзакрытием им свищевого отверстия в прямой кишке.
Исторически методикасмещения отдельных слоев стенки прямой кишки для закрытия внутреннегосвищевого отверстия начала применяться с конца 19 века. Так, в руководствеА.М. Аминева цитируется ряд публикаций начала 20 века: работа Riggs(1913), в которой имеются данные о том, что впервые подобного родавмешательство выполнил в 1883 году Ashuast, работа Marchant (1902), гдеприведен опыт автора в выполнении данного типа операций [8].
Тем не менеебольшинство зарубежных авторов отдают пальму первенства G.H. Noble,применившему в 1902 году метод смещения слизистой оболочки дляликвидации ректовагинальных свищей [213]. Своему дальнейшему развитию,отчасти, методика обязана благодаря трудам A.W. Elting (1912), которыйвоспользовавшись идеей Уайтхеда, производил циркулярное, в видецилиндра, смещение слизисто-подслизистого слоя дистальной части прямойкишки для закрытия внутреннего свищевого отверстия в анальном канале.Однако операция была достаточно травматичной и нередко приводила ксужению заднего прохода или недержанию кишечного содержимого [41]. Вотечественныхисточникахприоритетразработкитоговариантавмешательства, который схож с современным - низведение сегмента стенкипрямой кишки в виде «языковидного» лоскута, отдается английскомухирургу E.
Judd (по сведениям J.S. Horsley, 1928) и французским хирургамPicot и Robles (по сведениям F. Gross, 1930 и E. Quenue, 1932) [8]. Опираясьименно на эти данные, Ю.Ю. Джанелидзе (1934) в своей статье, посвященнойпервому опыту лечения свищей методом частичного низведения слизистойоболочки, обозначил данную операцию по имени авторов - метод Judd–Robles [8, 26]. Идея модификации методики, при которой производитсянизведение полнослойного лоскута, по данным литературы отдается D.R.Laird (1948) [41, 213].47Лоскуты, с помощью которых производится закрытие внутреннегосвищевого отверстия, можно подразделить на несколько видов – в первуюочередь различие между ними связано с локализацией ткани, из которойпредстоит сформировать лоскут: лоскут из стенки прямой кишки (rectal flap),смещаемый в дистальном направлении и лоскут, формируемый изперианальной кожи и анодермы (anocutaneus flap), который, наоборот,подтягивается в проксимальном направлении, закрывая внутреннее свищевоеотверстие.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
