Диссертация (1174207), страница 6
Текст из файла (страница 6)
G. Parks [144]. Из них было 6 (2%) больных ссупрасфинктернымисвищами(соответствуютэкстрасфинктернымпоотечественной классификации) и 6 (2%) – с экстрасфинктерными свищами(экстрасфинктерныесвищивысокогоуровняпоотечественнойклассификации). Практически аналогичные цифры наблюдаются у M.Corman (2005) и P. Sileri (2011) - супрасфинктерная локализация свищавстречается в 1-3% и 0,9% из числа всех свищей, а экстрасфинктерные свищи– в 2-3% и 0,9%, соответственно [126, 259].
Хирург из Турции, E. Ozkavukcuс соавт. (2011), в своей публикации, посвященной оценке частотывстречаемости различных вариантов свищей прямой кишки, приводитданные о частоте экстрасфинктерных свищей соответствующей 3,84% [228].Таким образом, если суммировать частоту встречаемости супрасфинктерныхи экстрасфинктерных свищей по данным зарубежных авторов, общийпоказатель составит 3-7%, что в 3-5 раз ниже по сравнению с даннымиотечественных авторов. Возможно, этот факт обусловлен тем, чтоотечественными хирургами случаи, когда свищевой ход проходил черезглубокуюпорциюнаружногосфинктера,трактовалиськакэкстрасфинктерные свищи, что связано с едиными тактическими подходамик лечению экстрасфинктерного свища и «высокого» транссфинктерногосвища.Частота встречаемости свищей прямой кишки в зависимости ототношения к сфинктерному аппарату представлена в таблицах 1 и 2 (Таблица1, 2).31Таблица 1.Частота встречаемости свищей прямой кишки в зависимости ототношения к сфинктерному аппарату по данным отечественной литературы.Частота встречаемости свища в %Отношение свищевого ходак сфинктерному аппаратуНазаровАминевДульцевШелыгинЛ.У., 1966г.А.М., 1973г.Ю.В., 1981г.Ю.А., 2012г.Интрасфинктерный45,529,33030Транссфинктерный15,3414545Экстрасфинктерный3529,62520Другие4,2--5ВСЕГО:100100100100Таблица 2.Частота встречаемости свищей прямой кишки в зависимости ототношения к сфинктерному аппарату по данным зарубежной литературы.Отношение свищевогоЧастота встречаемости свища в %хода к сфинктерномуParksGarcia-CormanOzkavukcuSileriаппаратуA.G.Aquilar J.M.L.E.P.N=400N=375N=160N=160N=2181976г.1996г.2005г.2011г.2011г.Интерсфинктерный704855-702526,2Транссфинктерный2328,820-2569,2368,8Супрасфинктерный51,61-3-0,9Экстрасфинктерный21,62-33,850,9-20-1,92100%100%100%100%Не соответствующийклассификацииВСЕГО:Каквидноизтаблиц1и2,долю3,2100%интрасфинктерныхитранссфинктерных свищей прямой кишки по данным отечественных и32зарубежныхавторовещекаким-тообразомможносоотнести(интрасфинктерные 30 - 45% и 25 - 70%, соответственно; транссфинктерные15 - 45% и 20 - 69%, соответственно).
Наибольшее несоответствиеопределяетсяприсравненииданныхочастотевстречаемостиэкстрасфинктерных свищей. Так, в отечественных источниках частотаэкстрасфинктерных свищей колеблется от 20 до 35%, а в зарубежных - от 0,9до 5,0%. В тоже время, российские авторы редко выделяют в отдельнуюгруппу так называемые свищи высокого уровня, тогда как в зарубежныхисточниках«экстрасфинктерные»свищи(поклассификацииParks)составляют 0,9 – 4,0%.1.4. Исторический ракурс консервативных и хирургических методовлечения свищей прямой кишки.1.4.1. Консервативное лечение свищей прямой кишки.Методы чисто консервативного лечения свищей прямой кишки внастоящеевремяпредставляютлишьисторическийинтересивизолированном виде практически не применяются.
Однако те принципы ицели, которых пытались достичь врачи, применяя консервативные методики,с развитием медицинских технологий остаются актуальными и находятновые пути развития. В связи с этим необходимо кратко осветить вариантыконсервативного лечения свищей, применявшиеся ранее.В монографиях Л.У. Назарова (1966), А.М. Аминева (1973) приведеныподробные данные о тех консервативных подходах, которые использовалисьдля лечения прямокишечных свищей [7, 8, 11, 64]. Методы безоперационноголечения свищей путем введения в них различных химических препаратовприменялись еще Гиппократом. Большинство литературных источников,описывающих консервативные методы, относятся к периоду со второйполовины 19-го века до середины 20-го века. Вероятнее всего, до указанногопериода использование данных методик было более широким, так какоперации по поводу свищей таили в себе угрозу, не только обусловленнуювозможным развитием недостаточности анального сфинктера и стриктуры33прямой кишки, но и летального исхода.
Авторами для введения в свищиспользовались различные дезинфицирующие, вяжущие, прижигающие иантибактериальные препараты (винный спирт, 5 - 10% йод, 10% хлористыйцинк, 10 - 25% азотнокислое серебро, 1 - 2% карболовая кислота, препаратывисмута,антибактериальныепрепаратыпенициллиновогоряда,аминогликозиды и др.) [7, 8]. Зачастую, использование вливания в свищевойход различных химических соединений сочеталось с курсом физиотерапии(горячие ванны, компрессы, кварцевое облучение, УВЧ, йонофорез и др.) ивыскабливанием свищевого хода.
При обобщении литературных данныхавторами отмечено, что положительного результата удавалось достичь в 18,2- 49% случаев, однако улучшение наступало лишь в ближайшем периодепосле лечения, в отдаленные сроки у большинства пациентов наступалрецидив свища [7, 8, 64].Более обнадеживающие данные о заживлении свищевого хода после егомногократного выскабливания и промывания растворами антисептиковприводит в своей работе М. А. Каленбаев (2005). Заживления свищевого ходаудалось добиться у 28 (77,8%) из 36 пациентов с посттравматическимисвищами прямой кишки [37].
Однако, автор указывает, что данную методикувозможно применять у пациентов с несформированным посттравматическимсвищем, когда после его появления прошло не более 1 месяца, при наличииузкого внутреннего свищевого отверстия, а наибольшие шансы заживленияпоявляются при формировании превентивной колостомы.Отдельные исследователи (Рыжих А.Н., Берковиц М.М., 1952г.;Абрамова-Станкевич М.П., 1955) применяли рентгенотерапию свища какотдельный метод или в сочетании с введением в свищевой ходобессмоленного нафталина, использовали параректальные и пресакральныеновокаиновые блокады. При оценке результатов авторами указывалось, чторентгенотерапия наиболее показана при инфильтративных, подострыхформах парапроктита [8, 64, 71].
В связи с малой эффективностьюрентгенотерапии и новокаиновых блокад при сформированных свищах34прямой кишки, данные методики не получили широкого признания и внастоящее время практически не используются.Таким образом, консервативные методы лечения или отдельныекомпоненты консервативной терапии возможно использовать лишь в рядеслучаев: при отказе больного от операции, технической невозможностивыполнения вмешательства, или в качестве одного из этапов комплексноголечения в предоперационном или послеоперационном периоде [8, 64].До настоящего времени основным способом лечения свищей прямойкишки является хирургическое вмешательство. Несмотря на то, чтоотдельные современные подходы к лечению данного заболевания, такие какзаполнение свища фибриновым клеем, установка герметизирующего тампонаиз биопластического материала (PLUG) и др., содержат в себе элементы,приближающие их к понятию «консервативный метод», все они также имеютхирургическиекомпонентыиотносятсякгруппемининвазивныххирургических вмешательств.1.4.2.
Традиционные методы хирургического лечения свищейпрямой кишки.Принципы хирургического лечения свищей прямой кишки основаны натрех основных позициях:1 – устранение гнойно-воспалительного процесса;2 – ликвидация свищевого хода и внутреннего свищевого отверстия;3 – сохранение нормальной функции держания кишечного содержимогопосле операции.На сегодняшний день, практически все используемые способыхирургического лечения свищей прямой кишки направлены на соблюдениеданных позиций, однако далеко не всегда, даже при самом тщательномвыполненииоперации,удаетсяполностьюсохранитьупациентовнормальную функцию держания. Именно на минимизацию травматичностиоперации и максимальное сохранение функции анального сфинктеранаправлен прогресс в хирургическом лечении свищей прямой кишки.35В настоящее время практически не вызывает вопросов проблемалечения «простых» свищей прямой кишки, которые не захватывают волокнаанального сфинктера или захватывают дистальную его часть - подкожнуюпорцию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
