Диссертация (1174207), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Провести сравнительный анализ длительности стационарного леченияпосле операции у пациентов, перенесшихсфинктеросберегающие итрадиционные вмешательства.5. Выполнить сравнительную оценку длительности заживления ранпосле сфинктеросберегающих и традиционных вмешательств.6.Провестисравнительныйанализ измененийманометрическихпараметров, характеризующих функциональное состояние запирательногоаппарата прямой кишки, после сфинктеросберегающих и традиционныхвмешательств.127.

С помощью клинической шкалы недостаточности анальногосфинктераишкалыанальнойинконтиненцииWexnerвыполнитьсравнительную оценку функции держания кишечного содержимого до ичерез 90 дней после операции у больных после сфинктеросберегающих итрадиционных вмешательств.8. На основании полученных результатов разработать алгоритмыхирургическоголеченияпациентовстранссфинктернымииэкстрасфинктерными свищами прямой кишки.Научная новизнаВпервые на репрезентативном материале проведен сравнительныйанализ эффективности различных сфинктеросберегающих и традиционныхоперативныхвмешательствприлечениипациентовстранс-иэкстрасфинктерными свищами прямой кишки.Показаны преимущества сфинктеросберегающих вмешательств передтрадиционными методиками в отношении сокращения частоты развитияпослеоперационной недостаточности анального сфинктера (частота развитияанальной инконтиненции в 3,8 раза меньше после сфинктеросберегающихопераций по сравнению с традиционными методиками хирургическоголечения [8,9% против 34,2%]).С использованием методов медицинской статистики, для каждоговарианта хирургического лечения идентифицированы и выделены факторы,оказывающие наиболее значимое влияние на частоту заживления свищейпрямой кишки.Сравнительный анализ различных параметров у пациентов, перенесшихсфинктеросберегающие и традиционные варианты хирургического лечениясложных свищей прямой кишки, позволил впервые:- определить и провести сравнение интенсивности, динамики ипродолжительности болевого синдрома;13-оценитьипровестисравнениепродолжительностипериодастационарного лечения после операции;- с помощью метода профилометрии и шкал оценки функции держанияизучить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишкидоипослевмешательства,атакжечастотуразвитияанальнойинконтиненции;- определить показатели, фиксируемые при аноректальной манометрии,которые претерпевают наиболее выраженные изменения после оперативноговмешательства;- установить факторы, оказывающие отрицательное влияние нафункциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки.Впервые для лечения сложных свищей прямой кишки разработан иобоснован подход, при котором первой линией хирургических вмешательствявляются наименее опасные в отношении развития недостаточностианального сфинктера операции и лишь при невозможности их использованияили сохранении свища применяются традиционные методики.Получен патент на изобретение № 2564086 от 12.12.2014 г.

«Способхирургического лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищейпрямойкишки»(ТитовА.Ю.,КостаревИ.В.,МудровА.А.)изарегистрирована заявка на патент № 2018127331 от 25.07.2018 г. «Способультразвуковойотверстияснавигациипоследующимоблитерированногоегонаружногоконтрастированиемдлясвищевоготопическойдиагностики свищевого хода при хроническом парапроктите» (Орлова Л.П.,Костарев И.В., Киселев Д.О.).Практическая значимостьПрименение перед плановым хирургическим вмешательством по поводусложного свища прямой кишки методов инструментальной диагностики(УЗИ ректальным датчиком, МРТ малого таза), позволяет получитьподробную информацию о локализации внутреннего свищевого отверстия и14свищевого хода, расположении свищевого хода по отношению к элементамзапирательногоаппаратапрямойкишки,наличиюилиотсутствиюпараректальных или внутристеночных затеков и рубцовых измененийанального сфинктера, что способствует выбору оптимального варианта иобъема хирургического вмешательства.Использование в практике подхода, при котором хирургическое лечениепациентов со сложными свищами прямой кишки начинается с выполнениясфинктеросберегающих оперативных вмешательств и лишь в случае ихнеэффективностипродолжаетсяспомощьютрадиционныхметодик,позволяет снизить риск развития послеоперационной недостаточностианального сфинктера.Применение сфинктеросберегающих операций, как правило, позволяетсохранить анатомические взаимоотношения в аноректальной зоне, что вслучае рецидива свища позволяет повторно выполнить аналогичноевмешательство или,в зависимости от клинической ситуации, применитьдругой вариант сфинктеросберегающего или традиционного лечения.Использованиеаноректальнойманометрии(профилометрия)дооперации и после хирургического лечения позволяет в динамике оценитьфункциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, чтоявляется особенно важным у пациентов с уже имеющейся недостаточностьюанального сфинктера или в случае высокого риска ее развития/усугубленияпосле вмешательства.Применение и учет установленных в ходе исследования факторов,связанныхсболеевысокойчастотойзаживлениясвищейпослесфинктеросберегающих вмешательств (мужской пол, транссфинктерныйсвищевой ход длиной ≤40 − 60 мм, задняя локализация внутреннегосвищевого отверстия, узкое [≤3 мм] внутреннее свищевое отверстие,отсутствие радикальных вмешательств по поводу свища в анамнезе) можетспособствовать более правильному отбору пациентов для выполненияподобных операций и улучшению результатов хирургического лечения.15Внедрение в практикуРезультаты диссертационной работы внедрены в практическую работуфедерального государственного бюджетного учреждения «Государственныйнаучныйцентрколопроктологииим.А.Н.Рыжих»Министерстваздравоохранения Российской Федерации, городской клинической больницы№ 24 департамента здравоохранения города Москвы и учебный процесскафедры колопроктологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.Положения, выносимые на защиту1.

Отсутствие нарушений функционального состояния запирательногоаппарата прямой кишки с сохранением удовлетворительной функциидержания кишечного содержимого статистически значимо чаще отмечаетсяпосле сфинктеросберегающих вмешательств по сравнению с традиционнымиоперациями (133/146 [91,1%] против 98/149 [65,8%], р=0,0001, тест Фишера).2. Традиционные варианты хирургического лечения (иссечение свища сушиванием сфинктера, иссечение свища с низведением полнослойноголоскута стенки прямой кишки, ликвидация свища лигатурным методом)показали статистически значимо более высокую частоту заживлениясложных свищей по сравнению со сфинктеросберегающими методиками(частота заживления - 155 [87,6%] из 177 пациентов и 122 [65,9%] из 185пациентов, соответственно, р<0,0001, тест Фишера).3.

Выраженность и продолжительность болевого синдрома послеоперации, а также длительность пребывания пациентов в стационареявляются наименьшими после сфинктеросберегающих вмешательств –ликвидации свища методом перевязки свищевого хода в межсфинктерномпространстве (ОГ 1) и ликвидации свища видеоассистируемым методом (ОГ3).4. После хирургического лечения сложных свищей прямой кишки,наиболее выраженно снижаются показатели среднего и максимальногодавления в анальном канале в состоянии покоя, что свидетельствуют о16преимущественном нарушении функции внутреннего сфинктера. При этом,параметрывнутрианальногодавленияпокояизменяютсякакпослетрадиционных методик, так и после отдельных сфинктеросберегающихвмешательств (перевязка свищевого хода в межсфинктерном пространстве,иссечение свища с пластикой ложа свищевого хода и внутреннего свищевогоотверстия биопластическим материалом).5.

Использование сфинктеросберегающих операций в качестве первойлинии хирургического лечения сложных свищей прямой кишки позволяетснизить риск развития послеоперационной недостаточности анальногосфинктера (частота развития анальной инконтиненции в 3,8 раза меньшепосле сфинктеросберегающих операций по сравнению с традиционнымивмешательствами [8,9% против 34,2%]), а операции, применяемые втрадиционной практике могут всегда быть выполнены, даже в случаесохранения свища после нескольких сфинктеросберегающих пособий.17Публикации и апробация работыПо материалам исследования опубликовано 28 научных работ, включая19 публикаций в ведущих отечественных журналах, рекомендованных ВАКдляпубликацииматериалов докторскихдиссертаций,1патентнаизобретение и 1 заявка на получение патента.

Основные материалыдиссертации представлены в виде устных докладов на: VIII конгрессе (ESCP) Европейского общества колопроктологов(Белград, Сербия, 2013); III съезде хирургов Юга России (Астрахань, 2013); Научной конференции ФГБУ «ГНЦК им А.Н. Рыжих» МинздраваРоссии (Москва, 2014); IX конгрессе (ESCP) Европейского общества колопроктологов(Барселона, Испания, 2014); Всероссийской научно-практической конференции с международнымучастием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Смоленск, 2014); X конгрессе (ESCP) Европейского общества колопроктологов (Дублин,Ирландия, 2015);Международномобъединенномконгрессеассоциацииколопроктологов России и первом ESCP/ECCO региональном мастерклассе(Москва, 2015); XXII съезде Российского общества хирургов (Ростов-на-Дону, 2015); Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием(Астрахань, 2016); XI конгрессе (ESCP) Европейского общества колопроктологов (Милан,Италия, 2016); Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием(Воронеж, 2017); XII конгрессе (ESCP) Европейского общества колопроктологов(Берлин, Германия, 2017);18 Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием(Суздаль, 2018); XIII конгрессе (ESCP) Европейского общества колопроктологов(Ницца, Франция, 2018).Объем и структура диссертацииДиссертация написана на 371 странице машинописного текста вредакторе Microsoft Word 2007, шрифтом Times New Roman 14 и состоит извведения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и спискалитературы, который включает 315 источников, из них 96 – отечественных и219 зарубежных.

Диссертация содержит 49 таблиц и иллюстрирована 75рисунками.19Искренне благодарю директора ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих»Минздрава России, заведующего кафедрой колопроктологии ФГБОУ ДПО«РМАНПО» Минздрава России, доктора медицинских наук, профессора,члена-корреспондентаРАНЮрияАнатольевичаШелыгиназапредоставленную возможность выполнения и неоценимую помощь вподготовке данной диссертационной работы.Считаю своим долгом выразить признательность и благодарностьруководителю отдела общей и реконструктивной колопроктологии докторумедицинских наук Александру Юрьевичу Титову за неоценимую помощь впланировании данной работы, практическую и консультативную помощь наэтапах выполнения работы.Хочу выразить признательность всему коллективу отдела общей иреконструктивной колопроктологии за поддержку и помощь в проведенииданного исследования.

Характеристики

Список файлов диссертации