Диссертация (1174207), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Mann и M.A. Clifton (1985). В своей публикацииисследователи приводят опыт успешного лечения 5 пациентов со сложнымисвищами прямой кишки методом перемещения мобилизованного свищевогохода в межсфинктерное пространство [199].Учитывая, что данный подход применяется при сложных свищах, дляего выполнения не требуется специального дорогостоящего оборудования ирасходных материалов, он заслуживает внимания и требует оценки насовременном уровне развития хирургии свищей.В конце XX-го века, на фоне развития медицинских технологий сталиразрабатываться и появляться новые методы лечения свищей прямой кишки,основной направленностью которых, кроме ликвидации свищевого хода ивнутреннего свищевого отверстия, является максимальное сохранениесфинктерного аппарата прямой кишки. Так, с 1991 г.
начал активноприменятьсяметодлечениясвищейсиспользованиемспециальноразработанного «фибринового клея», которым заполняется свищевой ход сцелью достижения полной облитерацией свища и его последующегозаращения соединительной тканью [124, 125, 187].В 2006 г. группой исследователей во главе с E. K. Johnson и B. J.Champagneбылиопубликованыработы,вкоторыхвпервыепродемонстрированы результаты лечения свищей прямой кишки с помощью54специальносконструированных,герметизирующихсвищевойходбиопластических «тампонов» [120, 172]. В аноглоязычной литературе данныеизделия обозначаются термином «Plug», что дословно переводится как«закупоривающая масса», «тампон», «затычка», «пробка», «тампонировать»,«запломбировать».
Герметизирующие тампоны на сегодняшний деньпредставлены в основном 2 вариантами – коллагеновым биологическимматериалом,получаемымпутемпереработкиподслизистойосновыкишечника свиньи «Biodesign®Fistula Plug» компании «COOK® Medical»,США,илибиологически-совместимымсинтетическимматериалом,получаемым из полигликолевой кислоты и триметиленкарбоната «GORE®BIO-A® Fistula plug», США [120, 172, 147, 222]. По аналогии с «фибриновымклеем», герметизирующий тампон заполняет на всем протяжении свищевойход - на начальном этапе с целью его герметизации, а в последующем онявляется основой, которую замещает собственная соединительная тканьчеловека [120].Присравнениирезультатовпроспективныхисследованийиметаанализов, касающихся лечения свищей прямой кишки с помощьюфибринового клея и герметизирующих тампонов, можно увидеть достаточносхожую картину [101, 120, 122, 124, 127, 132, 136, 172, 192, 196, 201, 220, 222,234, 251, 254, 276, 289, 293, 307, 314, 315] (Таблица 5).
Так, по даннымметаанализа R. Cirocchi c соавт. (2009), включавшего 8 публикаций,оценивающих частоту заживления свищей после использования фибриновогоклея, данный показатель колебался от 20 до 80% и в среднем составил 64%[125]. При этом у больных с «простыми» свищами частота их заживлениясоставила 63%, а со «сложными» - 42,5%. В тоже время, в одном изисследований,оценивающемотдаленныерезультатыиспользованияфибринового клея у пациентов со сложными свищами прямой кишки (D.S.Damin c соавт., 2009) показатель заживления оказался очень низким – 10%[127]. C другой стороны, G.
Maralcan с соавт. (2011) приводят данные осохранении хороших результатов у 63% больных через 5 лет после55применения фибринового клея [201]. Однако следует отметить, что авторывключали в исследование преимущественно пациентов с транссфинктернымисвищами без затеков, имеющими одиночный свищевой ход длиной от 4 до 13см.В систематическом обзоре P. Garg с соавт. (2010), анализировалисьпоказатели частоты заживления свищей после установки в свищевой ходгерметизирующих биопластических тампонов (Plug) [147]. В результатеработы было установлено, что частота заживления свищей после подобныхвмешательств колеблется между 24 и 92%, а в обзоре, опубликованном в2012 г.
J.M. O'Riordan с соавт., установлена средняя частота хорошихрезультатовпослеиспользованиягерметизирующихбиопластическихтампонов, соответствующая 54% [225 ].Таблица 5.Литературные данные частоты заживления свищей прямой кишкипосле применения фибринового клея игерметизирующих биопластических тампонов.Фибриновый клейГерметизирующий тампонАвторГодЧастотаАвторГодЧастотазаживлениязаживления(%)(%)Abel et al199360Johnson et al200686,7Venkatesh et al199980O’Connor et al200680Cintron et al200065Champagne et al200682,6Patrlj et al200074Ellis200792,3Lindsey et al200259Van Koperen et al200741,1Sentovich et al200370Schwandner et al200861,1Zmora et al200320Christoforidis et al200847Loungnarath et al200423Thekkinkattil et al200850Damin et al200910Echenique200860,8Maralcan et al201163Ommer et al201257,5Медиана64Медиана60,9556Однако в России, до настоящего времени, методики не нашли широкогоприменения в связи с высокой ценой расходных материалов, высоким рискомрецидива свища, а также достаточно узкими показаниями – необходимостью,чтобысвищимелпреимущественнопрямолинейныйход,былсформированным, по ходу свища отсутствовали полости затеков [147, 225].В России, также появился биопластический материал, представленныйнативным неструктурированным бычьим коллагеном – «Коллост®».
Данныйматериалможетявлятьсяальтернативойзарубежныманалогам.Вбиопластическом материале Коллост полностью сохранена волокнистаяструктура коллагена и после установки в ткани Коллост является матрицейдлянаправленнойтканевойрегенерации.Коллагеновыйматериалприменяется в различных областях медицины: общая хирургия, пластическаяхирургия, хирургия паренхиматознах органов, урология, урогинекология,травматология, ортопедия, стоматология, отоларингология, нейрохирургия,офтальмология.ТаккакКоллост являетсяматрицейдлятканевойрегенерации, основной целью его использования является заполнениеразличных тканевых дефектов, что имеет большое значение и в хирургиисвищей прямой кишки. Препарат имеет несколько форм – гель, порошок,пломба-шарик, жгут, мембрана.
В ГНЦ колопроктологии, в период с 2011 по2014 гг., было проведено исследование, в котором оценивалась частотазаживления экстрасфинктерных и транссфинктерных свищей прямой кишкипосле операции с применением жгутика и пластины Коллост. Техническиоперация заключается в том, что после иссечения периферической частисвища, материал в виде жгутика устанавливается в оставшуюся частьсвищевого хода, идущую в толще мышечной ткани сфинктера и стенкекишки, а пластина Коллост помещается в специальное ложе, котороеформируетсявподслизистомслоеилимежсфинктерновобластивнутреннего свищевого отверстия. В результате исследования, отдаленныерезультаты (более 2 лет) были прослежены у 52 больных, при этомустановлено, что заживление свищевого хода произошло в 92,3% случаев57[15, 46, 79, 80].
Эти результаты являются обнадеживающими, однакоучитывая, что 78,8% пациентов, включенных в исследование, имелиэкстрасфинктерное расположение свищей, а работа является единичной поотношению к использованию материала Коллост в лечении сложных свищей,необходимоболееширокоеисследование,оценивающеерезультатыметодики и позволяющее сделать объективные выводы. Кроме того, вотличие от зарубежных аналогов материал Коллост имеет хрупкуюструктуру, поэтому его проведение через весь свищевой ход затруднительно,что требует иссечения периферической части свища и в некоторой степениувеличивает травматичность вмешательства.В 2006 - 2007 гг.
появились и в настоящее время интенсивнооцениваются 2 новых метода лечения свищей прямой кишки, при которыхотсутствует прямое воздействие на сфинктерный аппарат. Первый из них –это методика LIFT (the Ligation of Intersphincteric Fistula Tract), т.е. перевязкачасти свищевого хода расположенной в межсфинктерном пространстве [245,255, 294, 306]. Второй – это метод VAAFT (Video Assisted Anal FistulaTreatment), т.е. видеоассистируемое лечение свищей прямой кишки сиспользованием фистулоскопа [36, 40, 206, 207].
Кроме сохранениянормальной функции сфинктерного аппарата прямой кишки, большимпреимуществом данных вмешательств является отсутствие измененийанатомических взаимоотношений и риска развития грубого рубцовогопроцесса в аноректальной зоне вследствие операции. Это позволяет даже приразвитии рецидива свища выполнять повторно операции данного типа илииспользовать любой другой подходящий метод.Методика перевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве(LIFT), по своей идее, имеет связь с методами переведения сложногосвищевого хода в межсфинктерное пространство, разработанными ещѐ вначале 20 века [8]. Все варианты хирургического лечения свищей прямойкишки с доступом через межсфинктерное пространство имеют цельликвидировать связь просвета прямой кишки со свищевым ходом путем58воздействия на часть свища, расположенную межсфинктерно или путемлокализации свища в межсфинктерном пространстве.
По убеждениюотдельных авторов, при развитии парапроктита первичный воспалительныйочаг(анальныемежсфинктерномжелезы)вбольшинствепространствеислучаевявляетсялокализуетсяосновнымвисточникомдальнейшего распространения воспаления, поэтому воздействие на свищевойходчерезмежсфинктерноепространство,втомчисле,имеетпатогенетический характер [133, 230, 232].Основоположникамиоперацииперевязкисвищевогоходавмежсфинктерном пространстве является коллектив авторов из госпиталясвятого Марка (г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
