Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174207), страница 13

Файл №1174207 Диссертация (Сфинктеросберегающее лечение сложных свищей прямой кишки) 13 страницаДиссертация (1174207) страница 132020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 13)

По мнению многих авторов, передвыполнением сфинктеросберегающей операции общим фактором, которыйможет иметь выраженное положительное влияние на исход лечения, являетсяформирование свищевого хода без дополнительных гнойных затеков и71полостей. Для формирования прямолинейного свища рекомендуется впредоперационном периоде на срок от 1 до 3 месяцев устанавливать всвищевой ход дренирующую латексную лигатуру (loose seton) [119, 120, 129,136, 140, 152, 167, 222]. Это особенно важно при лечении пациентов, укоторых по ходу свища определяются воспалительные изменения, полости,т.е.

свищевой ход имеет «несформированный» характер. Дренирующаялигатура выполняет функцию постоянного дренажа, не позволяющегозакрыться наружному свищевому отверстию и является каркасом на которомпроисходит «формирование» свищевого хода с рубцеванием его стенок.Для каждого из сфинктеросберегающих методов имеются свои«наилучшие условия», при которых вероятность заживления свищанаибольшая, но также имеются и ограничения в применении. Идеальнойметодики, претендующей на роль «золотого стандарта», позволяющейуспешно, со 100% гарантированным результатом, с первой попытки излечитьпациента со сложным свищем прямой кишки, до настоящего времени несуществует.

При наличии столь большого выбора способов лечения свищей иразличии клинических ситуаций, с которыми приходится сталкиватьсяхирургу, следует говорить о необходимости разработки не какого-либоотдельного метода, а сфинктеросберегающего подхода в хирургии свищейпрямой кишки, который позволит подобрать наиболее лучший вариантвмешательстваилипоследовательностьвмешательствдлякаждогоконкретного случая.Сцельювыявлениявсехпреимуществинедостатковсфинктеросберегающих методик, необходимо проведение исследования,направленного на сравнение непосредственных и отдаленных результатов ихприменениястрадиционнымихирургическимивмешательствами,длительное время широко применяющимися для лечения свищей прямойкишки и закрепившимися в повседневной хирургической практике –иссечение свища с ушиванием сфинктера, низведением лоскута илипроведениемпересекающейлигатуры.Выполнениесравнительного72исследования даст возможность более четко разработать тактику ипоследовательность применения оперативных вмешательств при сложныхсвищах прямой кишки, позволяющую минимизировать риск развитияанальной инконтиненции и рубцовой деформации заднего прохода.Исследование позволит ответить на вопрос – при наличии каких факторовнаиболее нецелесообразно использовать сфинктеросберегающие операции, ав каких случаях это нецелесообразно.Кроме того, с целью оценки частоты развития недостаточностианального сфинктера, изучения функционального состояния запирательногоаппарата прямой кишки после различных операций по поводу свищей,необходимо проведение комплексного манометрического исследования ианкетирования пациентов с помощью специализированной шкалы анальнойинконтиненции Wexner.

Это позволит более точно оценить влияние каждогоиз вариантов вмешательств на функцию анального сфинктера и сравнитьпоказатели после традиционных и современных сфинктеросберегающихопераций.Немаловажным аспектом является проведение сравнительного анализаинтенсивностиипродолжительностиболевыхощущенийвраннемпослеоперационном периоде, длительности необходимого стационарноголечения после операции, а также сроков заживления послеоперационных рану пациентов, перенесших различные варианты оперативных вмешательств поповоду сложных свищей прямой кишки.73Глава 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.2.1.

Общая характеристика клинических наблюдений.Настоящее сравнительное исследование основанорезультатовлечения362пациентовснаанализетранссфинктерными,экстрасфинктерными свищами прямой кишки и экстрасфинктернымисвищами прямой кишки высокого уровня. В рамках исследования былозапланировано разделение пациентов на 2группы– основную иконтрольную.В основную группу включались пациенты, перенесшие один извариантов вмешательств, направленных на максимальное сохранение какнаружного,такивнутреннегоанальныхсфинктеров–«сфинктеросберегающие операции» (ликвидация свища методом перевязкисвищевого хода в межсфинктерном пространстве, иссечение свища спломбировкой ложа свищевого хода и пластикой внутреннего свищевогоотверстиябиопластическимвидеоассистируемымметодом,материалом,ликвидацияликвидациясвищасвищаметодомпереведения/перемещения свищевого хода в межсфинктерное пространство).В контрольную группу включались пациенты, перенесшие один извариантов традиционных, широко применяемых в хирургической практикеопераций по поводу свищей прямой кишки (иссечение свища с ушиваниемсфинктера, иссечение свища с пластикой внутреннего свищевого отверстияполнослойнымлоскутомстенкипрямойкишки,ликвидациясвищалигатурным методом).

Хотя методика с пластикой внутреннего свищевогоотверстия полнослойным лоскутом стенки прямой кишки относится квмешательствам, при которых отсутствует травмирующее воздействие нанаружный сфинктер, необходимость мобилизации и низведения частивнутреннего сфинктера, а также литературные данные, свидетельствующие очастоте развития анальной инконтиненции, достигающей 38% после данной74операции, не позволяют отнести методику к числу сфинктеросберегающих. Всвязи с этим данный метод был включен в группу сравнения.Наборпациентоввгруппыисследованияимелисключительнопроспективный характер. Всем больным лечение проведено в Федеральномгосударственном бюджетном учреждении «Государственный научный центрколопроктологии имени А. Н.

Рыжих» Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации за период с января 2011 г. по июль 2017 г.Объем выборки в группы исследования, необходимый для получениядостоверных результатов, рассчитывался по статистической формуле длясравнения двух частот. Учитывая, что в исследовании было запланированосравнение различных показателей между традиционными хирургическимивмешательствамиисфинктеросберегающимиоперациями,аглавнойнаправленностью сфинктеросберегающих вмешательств является не толькоизлечение пациента от свища, но и сохранение нормальной функциидержания кишечного содержимого, основной переменной исхода для расчетаобъемавыборкибылачастотаразвитиянедостаточностианальногосфинктера после хирургического лечения.Для расчета объема выборки по формуле требовались показателисредней частоты развития недостаточности после традиционных операций поповоду свищей, полученные из литературных источников.

Рассчитанныесредние показатели были следующими (средние показатели при обработкелитературных данных – см. главу «обзор литературы»): иссечение свища сушиванием сфинктера – средняя частота развития анальной инконтиненции11%; ликвидация свища лигатурным методом – средняя частота развитияанальной инконтиненции 24%; иссечение свища с пластикой внутреннегосвищевого отверстия лоскутом стенки прямой кишки – средняя частотаразвития анальной инконтиненции 7%.Учитывая данные показатели, рассчитанное усредненное значениечастоты развития недостаточности анального сфинктера после традиционныхвмешательств составило 14%.

В качестве клинически значимого был выбран75уровень снижения частоты развития инконтиненции до 4%, т.е. на 10% отусредненного показателя 14%.Величина значимых различий=10% или 0,1 (т.е. 14%-4%)Уровень значимости=5%Мощность=80%Тест двухстороннийФормула для расчета размера выборки при сравнении двух частот:n=[A + B]2 * [(p1*(1 - p1) + (p2*(1 - p2))] / [p1 - p2]2где n = размер выборки для каждой группыр1=первая частота (0,14)р2=вторая частота (0,04)р1-р2=клинически значимые различия, в данном случае 0.1.А=1,96 при уровне значимости 5%.В=0,84 при мощности исследования 80%.Подставляя значения в формулу, получен объем выборки в каждойгруппе:n=[1.96 + 0.84]2 * [(0.14*0.86) + (0.04*0.96)] / [0.1]2 = 124Таким образом, для выявления различия между группами на 10% почастоте развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера,необходимо включить в каждую из них не менее чем по 124 пациента.

Крометого, с учетом вероятного выбывания пациентов из исследования к данномучислу должно быть добавлено еще 30% от 124, т.е. по 37 больных в каждуюгруппу. Суммарная запланированная выборка для проведения исследованиясоставила не менее 322 пациентов (не менее 161 пациента в каждой группе).Для включения пациентов в исследование выбраны следующиекритерии:761.Наличие у пациента транссфинктерного свища прямой кишки,проходящего через поверхностную или глубокую порцию наружногосфинктера.2.Наличие у пациента экстрасфинктерного свища прямой кишки 1-4степени сложности.3.Наличие у пациента экстрасфинктерного свища прямой кишкивысокого уровня.4.Наличие у пациента рецидивного транс- или экстрасфинктерногосвища прямой кишки после ранее перенесенных вмешательств.5.Возраст пациентов 18 и более лет.Критериями не включения пациентов в исследование служили:1.

Подтвержденная специфическая этиология свищей (актиномикоз,туберкулез) или этиология свищей связанная с опухолевым процессом.2. Наличие выраженных инфильтративных изменений параректальнойклетчатки,препятствующихвыполнениюпациентуоперативноговмешательства, направленного на ликвидацию свища.3. Наличие у больного свищей в виде перианальных проявленийвоспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, язвенный колит).В результате отбора, в исследование был включен 251 (69,3%) мужчинаи 111 (30,7%) женщин.

Возраст пациентов колебался от 18 до 77 лет, всреднем составил 44,9±12,2 года. Группы исследования были сопоставимыпоколичествувключенныхпациентов.Восновнуюгруппу(сфинктеросберегающие вмешательства) вошли 185 (51,1%) больных, вконтрольную группу (традиционные вмешательства) - 177 (48,9%).Диагноз «свищ прямой кишки» устанавливался пациентам на основанииклиническогоосмотра,исследованиясвищевогопальцевогоходаисследованияпуговчатымпрямойзондомикишки,данных77инструментальных методов обследования (эндоректальное УЗИ, МРТ малоготаза, фистулография).Для квалификации отношения свищевого хода к сфинктерному аппаратупрямой кишки, нами использовалась общепринятая классификация свищейпрямой кишки, предложенная А.Н.

Характеристики

Тип файла
PDF-файл
Размер
3,5 Mb
Предмет
Высшее учебное заведение

Список файлов диссертации

Сфинктеросберегающее лечение сложных свищей прямой кишки
Свежие статьи
Популярно сейчас
Как Вы думаете, сколько людей до Вас делали точно такое же задание? 99% студентов выполняют точно такие же задания, как и их предшественники год назад. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6390
Авторов
на СтудИзбе
307
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее