Диссертация (1174207), страница 17
Текст из файла (страница 17)
В ранние сроки после операции (14 – 90 суток),в зависимости от вида хирургического вмешательства, оценивались размерыи степень заживления ран, при их наличии, или отмечалось заживление/незаживление наружного свищевого отверстия. Фиксировались специфическиедлякаждоговариантаоперацииданные.Так,послеоперации,сопровождавшейся ушиванием сфинктера оценивалась состоятельность швовна сфинктере, после низведения лоскута - отмечалась его жизнеспособность,фиксация/ретракция лоскута, наличие сообщения раны в анальном канале сраной в перианальной области. После использования биопластического104материала фиксировалось наличие или отсутствие признаков его смещения,отхождения из ложа свищевого хода и области внутреннего свищевогоотверстия, после ликвидации свища методом перевязки свищевого хода вмежсфинктерном пространстве и видеоассистируемого метода лечениясвищей, оценивалось заживление/не заживление наружного свищевогоотверстия и наличия его связи с просветом прямой кишки.
В случае методикипереведения/перемещения свищевого хода в межсфинктерное пространствооценивалось наличие или отсутствие связи раны в перианальной области спросветом прямой кишки, а после проведения пересекающей лигатурыконтролировалось заживление раны и степень натяжения лигатуры (посленачала ее затягивания).В течение первых 10 суток после операции, практически у всехпациентов (n=327), нами изучена интенсивность болевого синдрома. Оценкаболевого синдрома производилась субъективно - пациенты самостоятельнооценивали интенсивность боли с помощью 10-балльной визуальнойаналоговой шкалы (VAS).
В данной шкале выраженность болевого синдромаоценивается от 0 (полное отсутствие боли) до 10 (очень сильная, нестерпимаяболь, превышающая мыслимые пределы), при этом отмечался уровень болиутром до применения анальгетиков и стула.До вмешательства и через 90 дней после операции выполнялась оценкафункции держания по шкале анальной инконтиненции Wexner (Рисунок 4).Проявления анальнойинконтиненцииНедержание твердого калаНедержание жидкого стулаНедержание газовНошение прокладок в связи снедержание компонентов стулаНарушение качества жизни,связанноеснедержаниемНикогдаЧастота возникновения проявленийанальной инконтиненции ⃰РедкоИногдаОбычноВсегда0000111122223333444401234105компонентов стула⃰ Редко - менее 1 раза в месяц;Иногда - более 1 раза в месяц, но не каждую неделю;Обычно - более 1 раза в неделю, но не каждый день;Всегда - 1 и более раз в день.Рисунок 4.
Шкала анальной инконтиненции Wexner.В течение всего послеоперационного периода проводился учет всехвозникающих осложнений, при контрольных осмотрах через 3, 6 и 12месяцев после операции, при благоприятном ее исходе, выполнялась оценканаличия или отсутствия рецидива заболевания.Исследованиеаппаратафункциональногопрямойкишки(зав.состояниялабораториейзапирательногоклиническойпатофизиологии д.м.н. О.
Ю. Фоменко)В ходе исследования, функциональное состояние запирательногоаппарата прямой кишки изучено у 278 (76,8 %) больных. Для оценки намиприменена наиболее современная методика – профилометрия. Исследованиефункциональногосостояниязапирательногоаппарата прямойкишкипроводилось в предоперационном периоде и с целью контроля через 90 – 180дней после операции.
Результаты всех манометрических исследованийинтерпретированы сотрудниками лаборатории клинической патофизиологиипод руководством руководителя лаборатории д.м.н. О. Ю. Фоменко.Методика проведения профилометрии.Исследование проводилось при помощи прибора “MMS Solar”(Нидерданды) с шестиканальным перфузионным катетером, имеющимдиаметр 3 мм (Рисунок 5).Метод профилометрии позволяет регистрировать давление на всемпротяжении анального канала, оценивать параметры как среднего, так имаксимального внутрианального давления, путем компьютерной обработкиданных о сопротивлении току жидкости через перфузионные каналы.106АБРисунок 5. Диагностический комплекс MMS Solar (Нидерланды).А. Вид диагностического комплекса;Б.
Манометрический 6-канальный катетер MMS диаметром 3 мм.Техника проведения профилометрии: больной укладывался на кушетке вположении «лежа на боку с согнутыми в коленях ногами». Специальнойподготовки к исследованию, кроме естественной дефекации в деньисследования, не требовалось. В случае отсутствия самостоятельного стула,пациентвечеромнаканунеисследованияиспользовалфосфатнуюмикроклизму, что обеспечивало адекватную подготовку прямой кишки.Перфузионный датчик вводился на глубину 7 - 8 см.
Запись данныхпроизводили через 3 - 4 минуты после введения (время, необходимое дляадаптации больного к исследованию и затухания анального рефлекса,вызванноговведеннымдатчиком).Приэтомрегистрациядавленияпроисходит по всей окружности анального канала в разных плоскостяхсначала в состоянии покоя, затем при волевом сокращении.107В таблице 20 приведены нормальные величины показателей давления ванальном канале, фиксируемые при профилометрии (Таблица 26).Таблица 26.Нормы давления в анальном канале при профилометрииПоказатель, мм рт.
ст.Среднее давление ванальном канале в покоеМаксимальное давление ванальном канале в покоеСреднее давление ванальном канале приволевом сокращенииМаксимальное давление ванальном канале приволевом сокращенииПрограммноеНорма, мм рт ст44,0 - 60,4М (±)(52,2 ± 8,2)89,4 - 112,2(100,8 ± 11,4)обеспечение76,6±8,9137,1±12,6приборапозволяетинтегрироватьполученные данные и представлять их на компьютере в виде графиков покаждому из каналов записи. В результате компьютерной обработки данныепредставляются в цифровом эквиваленте, что позволяет сопоставлять их снормальными величинами и делать соответствующие заключения офункциональном состоянии внутреннего и наружного сфинктеров (Рисунок6).108Рисунок 6.
Графическое изображение уровня давления в анальномканале на мониторе компьютера. По каждому из каналов производитсязапись внутрианального давления в состоянии покоя и при волевомсокращении анального сфинктера.Рентгенологические методы исследования свищей прямой кишки(руководительотделениярентгенодиагностики,компьютернойимагнитно-резонансной томографии д.м.н. И.В. Зароднюк).Фистулография.Исследованиепроводилосьпациентамсналичиемсложныхтранссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки в рамкахкомплексного предоперационного обследования, при наличии высокихзатеков, а также при затруднении в дифференциальной диагностике инеобходимости исключения параректальной кисты.
Всего было обследовано152 пациента, из них у 68 (44,7%) имелись транссфинктерные свищи, у 84(55,3%) - экстрасфинктерные свищи прямой кишки различной степенисложности.Методика исследования.Дляпроведенияфистулографиииспользовалсяаппаратдлярентгенологической диагностики DX – 90 (Apelem, Франция), позволяющийвыполнять исследование под контролем рентгенотелевидения.Подготовка к исследованию осуществлялась с помощью очистительныхклизм, а также промывания свищевого хода раствором антисептика наканунеисследования.Пациент укладывался на стол аппарата в положение на боку или наспине в зависимости от локализации свища. Обязательным условиемпроведения фистулографии было контрастирование верхнего и нижнего краяанальногоканала.Дляэтойцелиприменялсяаноконтрастер,представляющий собой трубку с резиновым баллончиком на конце.Баллончик, введенный в просвет прямой кишки, заполняется через трубку109раствором бариевой взвеси и устанавливается на уровне аноректальногоперехода с целью обозначения верхнего края анального канала.
Нижний крайанального канала маркировался металлическим кольцом, которое одеваетсянанижнюючастьтрубки.Анальныйканал,контрастированныйаноконтрастером, условно делится на 3 части – нижнюю, среднюю иверхнюю.Внаружноесвищевоеотверстиевводитсякатетерилимикроирригатор по размеру, соответствующему диаметру свищевогоотверстия с целью минимизации подтекания контрастного вещества на кожуи создания достаточного давления вводимого контрастного вещества.Фистулографию выполняли контрастным водорастворимым веществом, какправило, используя 20 - 30 мл 76% урографина.
Контраст вводится всвищевой ход через установленный катетер с помощью шприца до полногозаполнения канала свища и, при наличии, полостей затеков. Далеевыполняются снимки в прямой и боковой проекциях (Рисунок 7).АБРисунок 7. Фистулография. Пациент Е. 49 лет И/б 2575-2013г.А - прямая проекция; Б - боковая проекция.При введении водорастворимого контрастного вещества заполняетсясвищевой ход, идущий к передней стенке анального канала.
В просвет110анального канала контраст не проникает. Затеки и дополнительные отроги походу свища не выявляются.Заключение: передний транссфинктерный свищ прямой кишки.При фистулографии оцениваются следующие параметры:локализация внутреннего свищевого отверстияход свищаналичие и локализация затековналичие и локализация добавочных свищевых ходовсообщение свищевого хода с просветом анальногоканала/прямой кишки.Магнитно-резонансная томография органов малого таза с контрастнымусилением.Исследование проводилось в рамках планового предоперационногообследования пациентов со сложными свищами прямой кишки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
