Диссертация (1174207), страница 19
Текст из файла (страница 19)
На снимке представлена областьрасположения пельвиоректального затека. Обозначения на рисунке:1. Внутренний анальный сфинктер (полоска черного цвета на снимке);2. Наружный анальный сфинктер (ткани светло-серого цвета межувнутренним сфинктером и свищевым ходом на снимке);3. Уровень расположения леваторов (ткани светло-серого цвета,сливающиеся с наружным сфинктером, расположенныенепосредственно ниже затека);4. Свищевой ход, идущий из полости затека (ткани темно-серого иличерного цвета, расположенные с внешней стороны от наружногосфинктера на снимке);5.
Полость пельвиоректального затека (ткани неоднородного серого,черного цвета, овальной формы, расположенные между леватором истенкой прямой кишки на снимке).Обязательное контрольное ТРУЗИ в послеоперационном периодепроводилось в случаях длительного не заживления раны, при подозрении нарецидив или диагностированном рецидиве свища. Во время контрольногоисследованияконстатировалосьотсутствиеилиналичиеосновногосвищевого хода, внутреннего свищевого отверстия, остаточных полостей и123затеков в параректальных клетчаточных пространствах, производиласьоценка рубцовых изменений тканей в зоне проведенной операции.Статистический анализВсе полученные результаты обработаны с применением методикматематической статистики. Первичные данные заносились в программуExcel (Microsoft Office 2010) в среде операционной системе Windows 7. Длястатистической обработки использовалась программа медико-биологическойстатистики GraphPadPrism v.6.В зависимости от характера анализируемых величин и параметров ихраспределения для статистического анализа использовались парный инепарный критерии Стьюдента, тест Фишера.
При сравнении зависимыхколичественных параметров использовался W критерий Уилкоксона, присравнении независимых количественных параметров использовался Uкритерий Манна-Уитни. Выявление различий между непрерывнымипеременными в 3 и более группах производилось с применениемоднофакторного дисперсионного анализа ANOVA и критерия КраскелаУоллеса.Для оценки точности предсказания частоты заживления, рецидивазаболевания, развития послеоперационной недостаточности анальногосфинктера и других параметров рассчитывался 95% доверительный интервал(ДИ) и оценивалось отношение шансов (ОШ).
Отношение шансовопределялось при помощи кросс-произведения.С целью оценки диагностической ценности отдельных изучаемыхфакторов вычислялись характеристические кривые (далее ROC-кривые,Relative-operator characteristic). В качестве метода оценки ROC-кривыхизучалась площадь под кривыми. Чем больше площадь фигуры под кривой,тем большая предсказательная ценность оцениваемого фактора.124Глава 3.МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВСЛОЖНЫХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ.ПОПОВОДУ3.1.
Характеристика оборудования.Как в основной, так и в контрольной группе для проведенияхирургическихвмешательствхирургическихинструментов,использовалсяприменяемыхстандартныйпринаборвыполнениипромежностных операций: ректальное зеркало, пуговчатый зонд, зажимыБильрота, зажимы Алиса, иглодержатель, ложечка Фолькмана, острозубыекрючки различной ширины и длины зубцов для разведения краев ран,хирургический пинцет, анатомический пинцет, коагуляционный пинцет. Вкачестве шовного материала использовались рассасывающиеся нити наоснове полигликолида с атравматическими иглами (викрил 3-0, викрил 2-0),также применялся шовный материал, подвергающийся более быстромурассасыванию (викрил рапид 3-0, викрил рапид №1). Для прокрашиваниясвищевого хода использовался раствор метиленового синего, которыйнепосредственно перед введением разводился в соотношении 1:1, 2:1 с 3%раствором перекиси водорода.В 1-й подгруппе основной группы (вид операции: перевязка свищевогохода в межсфинктерном пространстве), при выполнении оперативноговмешательства, кроме стандартного набора хирургических инструментовдополнительно использовался диссектор.
Диссектор был необходим длявыделения части свищевого хода расположенной в межсфинктерномпространстве, в особенности «задней», находящейся наиболее проксимальноповерхности свища, которая не визуализируется со стороны раны. Окончаниедиссектора заводилось за свищевой канал и, обойдя его, вновь выводилось врану. В последующем инструмент был необходим для захватывания концовнитей, которые подводятся под выделенный сегмент свища и с помощью нихвыполняется перевязка хода на протяжении.125Во 2-й подгруппе основной группы для закрытия свищевого отверстияв стенке внутреннего анального сфинктера и пломбировки ложа свищевогохода в толще наружного анального сфинктера или стенки кишки, применялсябиопластическийматериал,представленныйнативнымнеструктурированным бычьим коллагеном – «Коллост®», производства ЗАОБиоФармахолдинг,Россия,г.Москва.Материалвыполняетрольбиосовместимой основы, которая в первое время после установкимеханически заполняет и пломбирует свищевой ход, закрывая его отпросвета кишки, а в дальнейшем стимулирует выработку собственногоколлагена, прорастающего в материал из окружающих тканей.
В результатепроисходит полная облитерация свищевого канала за счет появлениясобственнойсоединительнойткани,полностьюзамещающейбиопластический материал. Для выполнения операции использовались двеформы материала – жгут 50х5мм и мембрана 30х20х0,7мм (Рисунок 20).Рисунок 20. Формы биопластического коллагенового материала«Коллост®», применяемые для закрытия внутреннего свищевого ипломбировки ложа свищевого хода.А – биопластический коллагеновый материал в форме пломбы-жгутика;Б – биопластический коллагеновый материал в форме пластины.126В 3-й подгруппе основной группы (вид операции: ликвидация свищавидеоассистируемымметодом),длявыполнениядиагностическойфистулоскопии, обработки и электрокоагуляции внутренней выстилкисвищевого хода использовался фистулоскоп производства фирмы Karl Storz,Германия. Фистулоскоп имеет длину 18 см (в собранном виде – 14 см),ширину 3,3х4,7 мм.
Кроме камеры у фистулоскопа имеется 2 канала: рабочийканал, необходимый для введения инструментов (гибкого монополярногоэлектрода, щеточки, щипцов); канал для введения раствора, которымзаполняется свищевой ход (Рисунок 21).АБВГРисунок 21. Внешний вид фистулоскопа и инструментов, необходимых длявыполнения видеоассистируемых операций по поводу свища прямой кишки.А – фистулоскоп в собранном виде;Б – гибкий монополярный электрод с шаровидным окончанием;В – щеточка для обработки стенок свищевого хода;Г – щипцы для извлечения крупных фибриновых пленок и детрита черезканал фистулоскопа.127Для работы фистулоскопом необходима стойка для выполненияэндоскопических операций, оснащенная совместимыми с ним осветителем ивидеокамерой, подключенной к дисплею.
В качестве ирригационногораствора, не проводящего электрический ток (неэлектролитный раствор),использовался раствор «Уротравенол», производства ООО «МЦ Медицина»,Россия. Раствор содержит гидроксиметилхиноксалиндиоксид (диоксидин)1г/1л воды и глицин 15г/1л воды и применяется при электрохирургическихоперациях и манипуляциях, выполняемых в жидкой среде (в урологии - притрансуретральной резекции предстательной железы, в гинекологии – приоперациях на матке, выполняемых через цервикальный канал).
Длядостиженияадекватногодавленияжидкости,пакетсраствором«Уротравенол» укладывается на специальную подставку с регулируемойвысотой. Максимальная высота подставки составляет 220 см, что позволяетдостичь адекватного давления в системе, соединенной с ирригационнымканалом (Рисунок 22).Рисунок 22. Внешний вид подставки с регулируемой высотой, накоторой уложен пакет, содержащий неэлектролитный раствор.128В 4-й подгруппе основной группы, а также в 1, 2 и 3-й подгруппахконтрольной группы специальных инструментов и приборов для выполненияоперативных вмешательств не требовалось, операции выполнялись сиспользованиемстандартногонабораинструментовдлявыполненияпромежностных проктологических операций.3.2.
Техника оперативных вмешательств, выполняемыхв основной группе.3.2.1.Ликвидациясвищаметодомперевязкиипересечениясвищевого хода в межсфинктерном пространстве (ПСМП).Операцияпроводитсяподспинальной/эпидуральнойиликомбинированной анестезией. На операционном столе пациент укладываетсяв положение на спине с уложенными на специальные подставки ногами,согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Просвет прямой кишки иоперационное поле обрабатываются спиртовым раствором хлоргексидина(0,5%)иливоднымрастворомхлоргексидина.Послестандартныхдиагностических процедур, проводимых всем пациентам, оперируемым поповоду свища прямой кишки (прокрашивание свищевого хода растворомметиленового синего, исследование свищевого хода пуговчатым зондом),выявляется точное расположение внутреннего свищевого отверстия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
