Диссертация (1174207), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Концы проведенного через свищевой ходнитчатого или латексного проводника свободно завязывается без натяжения.Со стороны раны промежности изогнутая часть свища - «колено», повозможности, укрывается с помощью швов местными тканями (мышечнымитканями наружного анального сфинктера, лобково-прямокишечной мышцы)с целью достижения максимальной изоляции свища от раны (Рисунок 39 Е).Послеоперационное ведение.Осмотр и перевязка после операции производились ежедневно довыписки из стационара.
После выписки из стационара первый контрольныйосмотр выполняется через 7 дней после выписки и далее каждые 10 - 14 днейдополногозаживленияпромежностнойраныиформирования150интерсфинктерного свищевого канала вдоль лигатуры. В домашних условияхбольным рекомендуется 2 раза в день выполнять перевязки с обработкой ранрастворамиантисептиков(хлоргексидин,диоксидин,йод-повидон),наложением повязок с антисептической мазью на водорастворимой основе втечение 7 – 14 дней. В дальнейшем, до полного заживления ран,рекомендовалось использовать мази с ранозаживляющими компонентами(метилурацил, пантенол).Полное отграничение раны от просвета кишки приводит к быстромупоявлению грануляционной ткани и уменьшению размеров раневогодефекта. Заживление промежностной раны свидетельствует о хорошемисходе операции. При частичном или полном прорезывании швов,отграничивающихмежсфинктерномранупромежностипространствеотискусственногосформированноготоннеля,вотмечаетсяпоступление элементов кишечного содержимого в рану, что являетсяпризнаком неблагоприятного прогноза [42].При заживлении промежностной раны и формировании по ходулигатуры интерсфинктерного свищевого канала, пациентам выполнялоськонтрольное УЗ исследование.
При констатации отсутствия дополнительныхсвищевых ходов, затеков и ответвлений, в качестве второго этапа,амбулаторно, производилось рассечение интерсфинктерного свищевого ходав просвет прямой кишки с удалением лигатуры. При этом одновременновыполнялась ревизия зоны расположения свища. Другим вариантомликвидацииинтерсфинктерногосвищевогоканалабылозатягиваниелатексной лигатуры, которая постепенно прорезала оставшийся мостиктканей.В случае отсутствия заживления раны более 2 месяцев, выявлении еесообщениисвнутреннимсвищевымотверстиемконстатировалосьсохранение свища и ставился вопрос о дальнейшем хирургическом лечении.Необходимо отметить, что у 4 (11,8%) из 34 пациентов после иссечениясвища с переведением свищевого хода в межсфинктерное пространство,151несмотря на появление сообщения просвета кишки с раной, произошлопостепенное полное заживление раны на фоне ежедневных перевязок ипромывания раневого канала растворами антисептиков, а свищевой ходформировался вдоль латексной лигатуры, проведенной в межсфинктерномпространстве [42].3.3.
Техника оперативных вмешательств, выполняемыхв контрольной группе3.3.1. Иссечение свища с ушиванием сфинктера.Укладкапациента на столе, обработка операционного поляиинтраоперационные диагностические процедуры (исследование пуговчатымзондом, прокрашивание свищевого хода раствором метиленовой сини)аналогичны описанным выше (Рисунок 40 А).
На зонде, при помощиэлектрокоагуляции или острым путем, производится иссечение или, приотсутствии затеков, рассечение свищевого хода в просвет кишки (Рисунок 40Б). В процессе рассечения свища пересекается часть наружного сфинктера,расположенная дистальнее свищевого хода.АБРисунок 40. Пациент Л. 52 г. И/б №1022-2016г.Диагноз: передний транссфинктерный свищ прямой кишки.А) Через свищевой ход проведен пуговчатый зонд;Б) Свищевой ход частично иссечен на зонде со стороны наружногосвищевого отверстия.152В случае наличия затеков в мягких тканях, производится их вскрытие идренирование. Экономно иссекаются и выскабливаются воспалительно- ирубцово-измененные ткани.
Далее зажимами Алиса захватываются концыпересеченной части наружного сфинктера, выполняется их частичнаямобилизация из окружающих тканей до свободного сведения (Рисунок 41 А).Выделенные концы сфинктера сшиваются в продольном направлении поотношению к длиннику кишки отдельными узловыми швами нитью викрил2-0 или викрил №1, при этом концы нитей завязываются со стороны раны(Рисунок 41 Б, В).
Как правило, полное ушивание кожной раны непроизводится с целью сохранения адекватного дренирования. Несколькошвов накладываются на часть раны, расположенную в анальном канале.АБВРисунок 41. Пациент Л. 52 г. И/б №1022-2016г.Диагноз: передний транссфинктерный свищ прямой кишки.А) Концы пересеченной части наружного сфинктера взяты на зажимыАлиса;Б) Производится наложение отдельных узловых швов нитью викрил2-0 на концы пересеченной части наружного сфинктера;В) Вид раны после завязывания нитей.Послеоперационное ведение.В период стационарного лечения перевязки пациентам выполнялисьежедневно.Вовремяперевязкиоценивалосьсостояниераныисостоятельность швов на сфинктере.
После выписки из стационара,153пациентам рекомендовались контрольные осмотры с интервалом 7 - 12 днейдо момента полного заживления раны. Швы, наложенные на сфинктер, приблагоприятном течении послеоперационного периода, снимались через 10 14 суток после операции. В случае преждевременного прорезывания швов ирасхождения краев сфинктера, швы снимались раньше указанного срока.Первоепальцевоеисследованиепрямойкишкисоценкойсостоятельности швов на сфинктере производилось на 3-е сутки послеоперации.
В дальнейшем пальцевое исследование выполнялось каждые 3-5дней после операции до выписки из стационара и при каждом контрольномпосещении. Во время пальцевого исследования оценивалась состоятельностьшвов на сфинктере (при расположении части швов в анальном канале),наличие или отсутствие воспалительных изменений в области раны, тонус исила волевых сокращений сфинктера.Вовремяперевязкираныобрабатывалисьсиспользованиемстандартных водных растворов антисептиков (хлоргексидин, диоксидин,йод-повидон),нараневуюповерхностьустанавливалисьтурундыспротивовоспалительными и ранозаживляющими мазями.3.3.2.
Иссечение свища с пластикой внутреннего свищевогоотверстия полнослойным лоскутом стенки прямой кишки.Укладкапациента на столе, обработка операционного поляиинтраоперационные диагностические процедуры (исследование пуговчатымзондом, прокрашивание свищевого хода раствором метиленовой сини)аналогичны описанным выше. На зонде, при помощи электрокоагуляции иострым путем, производится выделение периферической части свищевогохода из мягких тканей до внешней поверхности наружного анальногосфинктера или стенки прямой кишки (в зависимости от вариантарасположения свищевого хода) (Рисунок 42 А). При наличии полостейзатеков и вторичных ответвлений свища, выполняется их вскрытие идренирование. Свищевой ход отсекается. Далее с помощью ложечки154Фолькманаилиспециальнойщеточкипроизводитсявыскабливаниевнутренней поверхности оставшейся части свищевого хода (в толщеанального сфинктера или стенки кишки).
После разведения анального каналас помощью ректального зеркала, крючков Фарабефа или ретрактора«LoneStar», отступя на 0,5 - 1,0 см дистальнее внутреннего свищевогоотверстия производится поперечный разрез анодермы, занимающий 1/3окружности (Рисунок 42 Б).АБГВДРисунок 42. Пациент Х. 62 г. И/б №2551-2016г. Диагноз: заднийэкстрасфинктерный свищ прямой кишки 4 степени сложности сишиоанальным затеком.
Наружное свищевое отверстие на 7 часах.Положение на столе как для литотомии.А) Выполнен окаймляющий разрез кожи вокруг наружного свищевогоотверстия, через которое проведен пуговчатый зонд, начата мобилизацияпериферической части свищевого хода;155Б) Стенки анального канала растянуты с помощью ретрактора«LoneStar», в прямую кишку введено ректальное зеркало, начатамобилизация полнослойного лоскута при помощи электрокоагуляции;В) Мобилизованный полнослойный лоскут захвачен окончатымтреугольным зажимом и частично низведен в дистальном направлении;Г) Начало фиксации лоскута (захвачен окончатым зажимом)отдельными швами нитью викрил 2-0 в области левого латерального угла;Д) Край низведенного полнослойного лоскута фиксирован отдельнымишвами викрилом 2-0 к перианальной коже.Острым путем или при помощи электрокоагуляции выполняетсярассечение тканей стенки прямой кишки на глубину до межсфинктерногопространства.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
