Диссертация (1174207), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Это может резко усилить и продлить интенсивность болевыхощущений. После иссечения свища с пломбировкой ложа свищевого хода изакрытием внутреннего свищевого отверстия биопластическим материаломтакже есть вероятность прорезывания швов в анальном канале, в областиукладки пластины «Коллост».
Однако швы в анальном канале находятся безвыраженного натяжения, в отличие от швов на концах пересеченной порциисфинктера, которые подвержены более значительной нагрузке и растяжениюво время дефекации. Кроме того, присоединяющиеся воспалительныеизменения в ране, которые начинаются после первой дефекации, также могутспособствовать усилению болей.Сцельюсравнительнойоценкиинтенсивностиболимеждуподгруппами, проведен статистический анализ, при котором сравнивалсяуровень болевого синдрома на 2, 6 и 10 сутки после операции.При сравнении уровня боли на 2-е сутки после операции выявленыстатистически значимые различия между показателями в ОГ 1 и КГ 1контрольной группы (р=0,0075, дисперсионный анализ ANOVA), а такжемежду 1 и 2 подгруппами основной группы (р=0,016, дисперсионный анализANOVA).
Между показателями ОГ 2 и КГ 1 различий выявлено не было(р=0,529, дисперсионный анализ ANOVA) (Таблица 27).Таблица 27.Данные статистического анализа выраженности болевого синдрома всравниваемых подгруппах на 2, 6 и 10 день послехирургического вмешательства167СравниваемыеУровень p, дисперсионный анализ ANOVAподгруппы2-е сутки6-е сутки10-е суткиОГ 1 против КГ 10,00750,2300,0019ОГ 2 против КГ 10,5290,9790,0035ОГ 1 против ОГ 20,0160,2820,971Как видно из таблицы 27, на 6-е сутки после вмешательства междуподгруппаминевыявленостатистическизначимыхразличийпоинтенсивности болевого синдрома. В то же время, на 10-е сутки установленыстатистически значимые различия как между уровнем боли в подгруппе, гдевыполнялась ПСМП в сравнении с пациентами, перенесшими иссечениесвища с ушиванием сфинктера (р=0,0019), так и между подгруппой, гдевыполнялось иссечение свища с применением биопластического материала всравнении с подгруппой 1 контрольной группы (р=0,0035).
Междуподгруппами основной группы статистических различий на 10-е суткивыявлено не было (р=0,971, дисперсионный анализ ANOVA).Таким образом, в результате проведенного анализа установлено, чтонаименьший уровень боли при оценке по ВАШ, в первые 2 - 3 сутокотмечается после ликвидации свища методом перевязки свищевого хода вмежсфинктерном пространстве.
В последующем, в период с 4 - 5 по 6 - 7сутки, интенсивность болевого синдрома имеет приблизительно равныйуровень независимо от метода операции, однако к 8 - 10 суткам отмечаетсястатистическизначимоеснижениеуровняболипослесфинктеросберегающих вмешательств по сравнению с методом иссечениясвищасушиваниемсфинктера,чтовероятносвязаносначаломпрорезывания швов через мышечную ткань сфинктера и присоединениемвоспалительных изменений в ране.1684.1.3.Клиническиерезультатылеченияпациентовстранссфинктерными свищами в основной и контрольной группах.4.1.3.1. В подгруппе №1 основной группы, где пациентам выполнялосьоперативное вмешательство в объеме ликвидации свища методом перевязкисвищевогоходавмежсфинктерномпространстве(ПСМП),полноезаживление наружного свищевого отверстия произошло у 38 (70,4%) из 54оперированныхпациентов.Пригладком,неосложненномтечениипослеоперационного периода, после полного заживления ран, в зонерасположения внутреннего свищевого отверстия стенка анального каналаимела обычную консистенцию и гладкую поверхность.
На месте внутреннегосвищевого отверстия могла определяться обычная анальная крипта.В 16 (29,6%) случаях наружное свищевое отверстие полностью незажило, при контрольном исследовании с помощью пуговчатого зонда илиультразвуковомисследованииопределялосьсохранениевнутреннегосвищевого отверстия и сообщение между просветом прямой кишки инаружным свищевым отверстием.Кроме того, среди пациентов, у которых произошло заживлениенаружного свищевого отверстия, в 7 (18,4%) из 38 случаев рана в областимежсфинктерной борозды полностью не зажила и сообщалась с внутреннимсвищевым отверстием. Таким образом, у данных больных в результатеперевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве происходилозаживление части свища, идущей через наружный сфинктер, и формировалсяболее простой интерсфинктерный свищ вдоль раневого канала междувнутренним и наружным сфинктерами.
Данный исход, хотя и являлсяосложнениемоперацииитребовалвыполнениядополнительныххирургических действий – рассечения свищевого хода в просвет кишки, всѐтаки считался положительным результатом лечения, т.к. наиболее важная,идущая в толще сфинктера, часть свищевого хода заживала, наружныйсфинктер оставался полностью интактным. У 2 из этих 7 пациентовдлительное время сохранялось сообщение наружного свищевого отверстия с169раневым каналом в межсфинктерном пространстве, однако в результатеежедневной санации раны растворами антисептиков периферическая частьсвища зажила и сохранялся только интерсфинктерный свищевой ход.Из других осложнений, лишь в одном случае (1,85%) у больного враннем послеоперационном периоде развился острый парапроктит. Пациентдо выполнения вмешательства перенес 2 операции по поводу острогопарапроктита, после последнего вскрытия гнойной полости через свищевойход была проведена дренирующая латексная лигатура.
Данный случайследует привести в качестве клинического примера.Пациент Н., 49 лет (И/б № 6961-2014г.), поступил с жалобами наналичие свищевогоотверстияв перианальнойобластисгнойнымотделяемым.Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 2 лет, когдавпервые в больнице по месту жительства пациенту выполнено вскрытиеострого парапроктита. Рана зажила. В июне 2014 году в отделенииколопроктологии больницы по месту жительства больному повторновыполнено вскрытие острого парапроктита с проведением через гнойный ходдренирующей латексной лигатуры.
В ноябре 2014г. пациент обратился вГНЦК, установлен диагноз: задний транссфинктерный свищ прямой кишки(глубокая порция сфинктера) с ишиоректальным затеком.Местный статус: при осмотре перианальной области расчесов имацерации нет, на 4 часах, в 2,5 см от края ануса, имеется наружноесвищевое отверстие 0,2х0,2см через которое выходит латексная лигатура.При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера, волевыеусилия удовлетворительные. На 6 часах в верхней трети анального каналаопределяется воронкообразное углубление 0,2см в диаметре – внутреннеесвищевое отверстие, через которое выходит латексная лигатура. Стенкаанального канала не инфильтрирована.Ректороманоскопия: до 20 см слизистая розовая, язв, полипов, эрозий, необнаружено.170УЗИ ректальным датчиком: на 6 часах по условному циферблату впроекции задней анальной крипты определяется внутреннее свищевоеотверстие,откоторогоидеттранссфинктерныйсвищевойход,располагающийся по левой полуокружности, протяженностью 6,5 см, 5- 7ммвдиаметре.Впроксимальнойчастисвищевогоходаотнеговишиоректальную клетчатку отходит затек неправильной формы, размерами18х15 мм, располагающийся по передне-левой полуокружности (Рисунок 46).1234Рисунок46.Трансректальноеультразвуковоеисследованиебипланарным датчиком.
Пациент Н. 49 лет, и/б № 6961-2014г. До операции.Диагноз: задний транссфинктерный свищ прямой кишки сишиоанальным затеком. На снимке представлена область расположенияишиоанального затека. Обозначения на рисунке:1. Внутренний анальный сфинктер (полоска черного цвета на снимке);2. Наружный анальный сфинктер (ткани светло-серого цвета сверху иснизу от более темного свищевого хода на снимке);3. Свищевой ход, идущий через волокна глубокой порции наружногосфинктера (ткани темно-серого или черного цвета в виде канала наснимке);4. Полость ишиоанального затека (ткани неоднородного темно-серогоцвета, овальной формы, связанные со свищевым ходом на снимке).Пациенту установлен диагноз: задний транссфинктерный свищ прямойкишки (глубокая порция) с ишиоанальным затеком.17112.11.2014г.
пациент оперирован. При ревизии выявлено, что свищевойход идет на границе поверхностной и глубокой порции сфинктера, по ходусвища имеются межсфинктерный и ишиоанальный затеки. Пациентувыполнено оперативное вмешательство в объеме ликвидации свища методомлигирования и пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве,вскрытия и дренирования межсфинктерного и ишиоанального затеков.В послеоперационном периоде, с 6-х суток после операции, у больногоотмечено повышение температуры тела до 38-38,5˚С, в клиническом анализекрови от 18.11.14г.: лейкоциты - 12,5 тыс. При УЗИ ректальным датчиком от19.11.14г.
выявлен пельвиоректальный затек с переходом на ишиоанальнуюклетчатку слева от прямой кишки с 2 до 6 часов 48х33 мм с наличиемжидкостного содержимого (Рисунок 47).123Рисунок47.Трансректальноеультразвуковоеисследованиебипланарным датчиком. Пациент Н. 49 лет, и/б № 6961-2014г.Диагноз: задний транссфинктерный свищ прямой кишки спельвиоректальным затеком. На снимке представлена область расположенияпельвиоректального затека. Обозначения на рисунке:1. Внутренний анальный сфинктер (полоска черного цвета на снимке);2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
