Диссертация (1174207), страница 30
Текст из файла (страница 30)
На 3-е сутки картина практически не изменилась,медиана болевого синдрома сохранялась на уровне 3,0 баллов. Количествобольных с болевыми ощущениями свыше 3 баллов составило 8/39 (20,5%).С 4 по 7 сутки после операции интенсивность болевых ощущенийнесколько стабилизируется на уровне 1 – 6 баллов, при этом на 7-е суткисредний уровень баллов составил 2,2±1,2 (Me=2,0).
Лишь в 3/39 (7,7%)наблюдениях болевой синдром в данный период составлял 4 – 5 баллов,тогда как у остальных 36 пациентов боль имела незначительнуюинтенсивность. В 14 случаях уровень баллов был равен единице.На 8 сутки послеоперационного периода болевые ощущения у всехпациентов не превышали 2 баллов (М=1,52±0,51, Me=2,0), а на 9 и 10 суткипосле операции медиана болевого синдрома составила 1 балл (М=1,1±0,59,Me=1,0). Следует отметить, что лишь в 6 (15,4%) наблюдениях к 10-м суткампосле вмешательства интенсивность болевых ощущений имела значение 0баллов.192В КГ 2, у пациентов, перенесших иссечение свища с низведениемполнослойного лоскута стенки прямой кишки, в течение первых 2 сутокпосле операции болевой синдром по ВАШ колебался в пределах – от 0 до 8баллов, при этом в большей части наблюдений (37/67, 55,2%) уровень болинаходился в пределах 1 – 3 баллов (М=2,4±1,9, Ме=2,0 балла).
В 17 (25,4%)случаях болевой синдром был умеренным (4 – 7 баллов), у 3 (4,5%)пациентов имел интенсивность 8 баллов. Боли отсутствовали в 10 (14,9%)наблюдениях.На 3 - 4 сутки после операции средний уровень боли несколькоувеличился до 2,5±1,8 (Ме=3,0) баллов, в тоже время лишь в 2/67 (3%)случаях боли имели высокую интенсивность (8 баллов). В 38 (56,7%) и 18(26,9%) случаях, соответственно, болевой синдром имел незначительный илиумеренный характер, у 9 (13,4%) болевые ощущения отсутствовали.В последующем, с 5 по 10-е сутки после операции, болевой синдромпостепенно равномерно снижается с уровня 2,4±1,9 (Ме=2,0) балла на 5-есутки, до 1,4±1,5 (Ме=1,0) балла к 10 суткам.
При оценке на 10 сутки послеоперации болевой синдром отсутствовал в 25 (37,3%) из 67 наблюдений, былнезначительным (1 – 3 балла) в 36 (53,7%), умеренным (4 – 7 балла) – в 6(9%)наблюдениях.Выраженныхболей,требующихобязательногоприменения обезболивающих препаратов, не отмечалось.В КГ 3 контрольной группы, после иссечения свища с проведениемпересекающей лигатуры, в начальный период пока лигатура не затягивалась,средний уровень боли на 2-е сутки после операции составил 2,9±2,0 (Ме=3,0)балла. Болевые ощущения полностью отсутствовали в 3 (12%) наблюдениях,у 14 (56%) больных имелся незначительный болевой синдром, у 7 (28%) –умеренно выраженный и лишь у 1 (4%) – интенсивный (8 баллов).
Упациента с интенсивным болевым синдромом имелась обширная глубокаярана после вскрытия и дренирования ретроректального и пельвиоректальногозатеков,чтосамопосебе,дажеприотсутствиивыраженноговоспалительного процесса, может приводить к повышению болевых193ощущений. Уже начиная с 3-х суток после вмешательства зафиксированомедленное снижение интенсивности боли с 2,9±1,4 (Ме=3,0) баллов на 3-йдень, до 1,5±1,3 (Ме=2,0) баллов к 10 дню. На 10-е сутки после операцииболевые ощущения отсутствовали в 7 (28%) случаях, незначительные болисохранялись в 16 (64%), а умеренные – в 2 (8%) случаях. Выраженных болейпациенты не отмечали.На рисунке 52 показаны кривые, характеризующие динамику болевогосиндрома в течение 10 дней после операции у пациентов в сравниваемыхподгруппах (Рисунок 52).Баллы43,532,5ВАЛСПСХ2Лоскут1,5Лигатура10,5012345678910День послеоперацииРисунок 52. Динамика интенсивности болевого синдрома по 10балльной визуальной аналоговой шкале в раннем послеоперационномпериоде у пациентов подгрупп 3 и 4 основной группы и подгрупп 2 и 3контрольной группы.Нарисункечетковидно,чтонаименьшаяинтенсивностьипродолжительность болевых ощущений отмечается после ликвидации свища194видеоассистируемымотсутствиемметодом.раневойВцелом,поверхностивэтологичноперианальнойобъясняетсяобласти,т.к.убольшинства больных данной подгруппы мягкие ткани в области наружногосвищевого отверстия не иссекались.
Средний уровень боли менее единицыфиксируется уже к 5-м суткам после вмешательства, а с 6 по 10 сутки онстремится к нулю. В остальных сравниваемых подгруппах динамикаинтенсивности болей очень схожа – происходит постепенное снижениеболевых ощущений с среднего уровня 3,0 - 3,5 баллов в первые двое сутокпосле операции, до среднего уровня 1 балл к 10 суткам. Во всех 3 данныхподгруппах этап иссечения свищевого хода донаружной поверхностианального сфинктера или стенки прямой кишки производился однообразно,различия заключались лишь в завершающем этапе операции – формированииканала в межсфинктерном пространстве с проведением через него латекснойлигатуры или мобилизованного свищевого хода (ОГ 4), низведении лоскута сподшиванием его края к сфинктеру и перианальной коже (КГ 2), проведениив рану через внутреннее свищевое отверстие лигатуры (КГ 3).
Кривые,характеризующие динамику боли, сходны по своему виду в 3 данныхподгруппах и свидетельствуют о том, что именно наличие параректальнойранывосновномопределяетвыраженностьболевыхощущенийвпослеоперационном периоде.Для сравнения интенсивности болевых ощущений между подгруппами вразличные сроки после операции проведен статистический анализ, в которомоценивался болевой синдрома на 2, 6 и 10 сутки после операции.Присравненииуровнябалловна2-есуткипослеоперациистатистически значимых различий между подгруппами (ОГ 3, ОГ 4, КГ 2, КГ3) не зафиксировано, что свидетельствует о сходном уровне болевыхощущений, переносимых пациентами в данный период. Однако при оценкена 6 и 10 сутки после операции выявлены выраженные статистическиезначимые различия в интенсивности боли между ОГ 3 и всеми остальнымиподгруппами,вт.ч.иподгруппой4основнойгруппы(р<0,001,195дисперсионный анализ ANOVA).
Между показателями ОГ 4 и подгруппамиКГ 2 и КГ 3 в данные сроки статистически значимых различий не выявлено,что лишний раз подтверждает графическое изображение, представленное нарисунке 52 (Таблица 30).Таблица 30.Данные статистического анализа болевого синдрома в сравниваемыхподгруппах на 2, 6 и 10 день после хирургического вмешательстваСравниваемыеУровень p, дисперсионный анализ ANOVAподгруппы2-е сутки6-е сутки10-е суткиОГ 3 против КГ 20,597<0,00010,001ОГ 3 против КГ 30,151<0,0001<0,0001ОГ 3 против ОГ 40,099<0,0001<0,0001ОГ 4 против КГ 20,3540,7280,603ОГ 4 против КГ 30,9430,8420,135В завершение анализа болевого синдрома необходимо ещѐ раз отметить,что малоинвазивный сфинктеросберегающий метод ликвидации сложныхсвищейсотсутствиемиспользованиемтравмывидеоассистенциисфинктерногоаппарата,отличаетсяноинетолькоминимизациейтравматического воздействия на мягкие ткани параректальной зоны, что всвою очередь наглядно проявляется статистически значимо более низкойинтенсивностью и длительностью болевого синдрома в послеоперационномпериоде.
Методики, сопровождающиеся формированием раны мягких тканейв области расположения свища, независимо от варианта завершенияоперациихарактеризуютсяоднотипнойдинамикойинтенсивностипослеоперационной боли, не имеющей статистически значимых различий.4.2.3.Клиническиерезультатылеченияпациентовэкстрасфинктерными свищами в основной и контрольной группах.с1964.2.3.1. В подгруппе №3 основной группы, где выполняласьликвидация свища видеоассистируемым методом (ЛСВМ), в течение 3месяцев после операции были прослежены все 30 (100%) оперированныхпациентов.Всего, независимо от варианта ушивания внутреннего свищевогоотверстия, применение видеоассистируемого метода привело к полномузаживлению свищевого хода у 17 (56,7%) пациентов.
В 13 (43,3%) случаях втечение первых 2 месяцев наблюдения диагностировано сохранениесообщения между наружным свищевым отверстием и просветом прямойкишкивобластиушитоговнутреннегосвищевогоотверстия,чторасценивалось как рецидив заболевания.При оценке частоты благоприятных результатов в зависимости отварианта ушивания внутреннего свищевого отверстия было установлено, чтоу пациентов, которым внутреннее свищевое отверстие ушивалось со стороныпросвета прямой кишки, независимо от варианта ушивания (степлерный шов,ручной шов), заживление свища произошло в 12/23 (52,2%) наблюдениях,рецидив - у 11 (47,8%) пациентов. Из 7 наблюдений, когда послевидеоассистируемогоэтапаскоагуляциейстеноксвищевогоходавыполнялась перевязка и пересечение свищевого хода со сторонымежсфинктерного пространства, в 5 (71,4%) случаях произошло заживлениесвищевого хода, у 2 (28,6%) больных зафиксирован рецидив свища.Рассмотрев раздельно частоту заживления свища в зависимости отварианта ушивания внутреннего свищевого отверстия со стороны просветапрямой кишки, необходимо отметить, что в случаях, когда внутреннееотверстие свища ушивалось степлерным швом и использованием аппарата«Eshelon» (3 наблюдения) заживление произошло у 1 (33,3%) пациента,рецидив возник в 2 случаях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
