Диссертация (1174207), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Наружный анальный сфинктер (ткани светло-серого цвета нижевнутреннего сфинктера на снимке);1723. Полость пельвиоректального затека (ткани неоднородного серогоцвета, овальной формы на снимке).19.11.14г. пациент повторно оперирован. При интраоперационнойревизии выявлен пельвиоректальный затек 5х7 см с гнойным содержимым,также дополнительно выявлено второе внутреннее свищевое отверстие на 0,7см выше первого и неполный внутренний свищ, идущий экстрасфинктерно исообщающий полость затека с раной в межсфинктерном пространстве.Пациенту выполнено вскрытие и дренирование пельвиоректального затека,проведение через экстрасфинктерный свищевой ход дренирующей латекснойлигатуры. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной вудовлетворительном состоянии был выписан. О дальнейшей судьбе пациентане известно, на запланированный контрольный осмотр больной не явился.Таким образом, в данном случае, после вскрытия острого парапроктитапо месту жительства, вероятнее всего пациенту был сформирован ложныйход и лигатура была проведена ниже настоящего внутреннего свищевогоотверстия.
В результате сформировался транссфинктерный свищевой ход полигатуре, проксимальное внутреннее отверстие частично эпителизировалось.В связи с этим, в качестве метода операции была выбрана методикаперевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве, вскрытие идренирование ишиоанального затека. Однако, вероятно, у больного был недиагностирован спавшийся пельвиоректальный затек, который не былвыявлен как при клиническом осмотре, так и при УЗИ ректальным датчикомдо операции и проявился в виде острого парапроктита с 6-х суток послевмешательства.Этот пример свидетельствует о важности четкого, точного проведениядренирующей лигатуры через свищевой ход и внутреннее свищевоеотверстие при вскрытии острого парапроктита или затеков, а также онеобходимостикомплексногопредоперационногоинструментальногообследования (МРТ, ТРУЗИ) перед выполнением сфинктеросохраняющихвмешательств.173Длительность заживления ран после операции, в случае неосложненноготечения послеоперационного периода, составила 33,5 (24-42, Me=31,5) дня.
В7 случаях, когда в результате заживления у пациентов формировалсяинтерсфинктерный свищевой ход и приходилось дополнительно выполнятьрассечения данного свища в просвет кишки, период полного заживленияраны удлинялся еще на 1,5-3,0 недели и составил 42,3 (36-59, Ме=40) дней.После констатации сохранения свищевого хода, в качестве повторногооперативного вмешательства пациентам рекомендовался какой-либо изтрадиционных методов хирургического лечения.
В результате, 15 из 16пациентов, у которых заживления свищевого хода не произошло, вдальнейшем перенесли повторные хирургические вмешательства (Таблица28).Таблица 28.Вид и исход повторных хирургических вмешательств у пациентовранее перенесших ПСМП.Вид повторного вмешательстваN (заживление)Ликвидация свища лигатурным методом8 (8)Иссечение свища с ушиванием сфинктера4 (4)Иссечение3 (3)свищаспластикойвнутреннегосвищевого отверстия лоскутомИтого:15 (15)Один пациент, клиническая ситуация которого была приведена выше вкачестве примера, был выписан с проведенной через свищевой ходдренирующей лигатурой. Учитывая, что пациент на контрольные осмотры неявлялся, дальнейшая его судьба остается неизвестной.С целью выявления факторов, влияющих на положительный исходхирургического лечения в ОГ 1, был проведен унивариантный анализ сиспользованием критерия Фишера, включающий 10 факторов, а также174выполнена оценка отношения шансов (ОШ) развития положительного исходав зависимости от наличия или отсутствия того или иного фактора (Рисунок48):1) наличие или отсутствие ранее перенесенных радикальных операцийпо поводу свища (нет / есть);2) характер расположения свища по отношению к анальному сфинктеру(поверхностная порция / глубокая порция сфинктера + экстрасфинктерныйход);3) дренирование свищевого хода латексной лигатурой до радикальнойоперации (есть / нет);4) наличие или отсутствие затеков по ходу свища (нет / есть);5) диаметр внутреннего свищевого отверстия (≤3мм / >3мм);6) локализация внутреннего свищевого отверстия по окружности кишки(передняя / задняя);7) длина свищевого хода (≤40 мм / >40 мм);8) анамнез заболевания (≤6 месяцев / >6 месяцев);9) возраст пациентов (≤50 лет / >50 лет);10) пол (мужчины / женщины).175Рисунок 48.
Анализ факторов, способных повлиять на заживлениесвищевого хода у пациентов после ПСМП (унивариантный анализ).Аналогичный анализ с возможными незначительными изменениямипроведен и в остальных 6 подгруппах.В результате анализа было установлено, что прохождение свища черезповерхностную порцию сфинктера (р=0,009, OШ=5,69, 95% ДИ 1,57-20,56),является статистически значимым фактором, положительно влияющим наисход операции.Также, такие факторы как мужской пол (р=0,059, OШ=3,6, 95% ДИ 1,0512,24) и длина свищевого хода менее 40 мм (р=0,07, OШ=3,37, 95% ДИ 0,9711,67) могут оказывать влияние в пользу положительного исхода операцииперевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве, однакостатистически значимых различий по данным показателям не выявлено.4.1.3.2.
В подгруппе №2 основной группы (иссечение свища спломбировкой ложа свищевого хода и закрытием внутреннего свищевогоотверстия биопластическим материалом «Коллост™») полное заживлениеран зафиксировано у 46 (76,7%) из 60 пациентов. В 14 (23,3%) случаях ранаполностью не зажила, диагностирован рецидив свища. У больных срецидивом свища в 10/14 (71,4%) случаях в течение первых 15 суток послеоперации было зафиксировано полное или частичное расхождение швов вобласти раны анального канала с последующим формированием сообщениямежду прямой кишкой и промежностной раной.
У остальных 4/14 (28,6%)пациентов с рецидивом заболевания наличие сообщения просвета кишки сраной было диагностировано позже, без явного расхождения швов.Следует отметить, что 3 пациентам до основной операции, в качестве 1го этапа, выполнялось вскрытие и дренирование параректальных затеков сустановкой дренирующей латексной лигатуры на срок 2 – 6 месяцев. Во всех3 случаях отмечено заживление свища после основной операции.176Среди14 пациентов, у которых результат операции оказалсянеудачным, в 3 случаях имелся экстрасфинктерный свищ, в 8 - свищевой ходшел через глубокую порцию анального сфинктера и лишь в 3/14 (21,4%)наблюдениях свищ проходил через поверхностную порцию сфинктера.
Этиданные свидетельствуют о худшем прогнозе в отношении результатаоперации у пациентов с более высоким расположением свищевого хода поотношению к наружному анальному сфинктеру.Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 6 (10%)пациентов. В одном (1,7%) случае, на 3-е сутки после операции,зафиксировано кровотечение из раны перианальной области, потребовавшеепрошивания кровоточащего сосуда (данный случай будет приведен ниже вкачестве клинического примера). В 2 (3,3%) наблюдениях произошлонагноение раны с ранним (6-е и 7-е сутки после операции) расхождениемшвов в анальном канале – в зоне установки пластины биопластическогоматериала. В 3 (5%) наблюдениях, на фоне заживления раны в анальномканале, сформировался неполный внутренний интрасфинктерный свищпрямой кишки, идущий из ложа на месте установки пластины «Коллост» вдистальном направлении и заканчивающийся слепо под анодермой.Формирование неполного внутреннего интрасфинктерного свищевого хода,как и при методике ПСМП, по нашему мнению, является вариантомположительного результата, т.к.
периферическая часть свища, проходящаячерез наружный сфинктер, зажила, и сфинктер остался интактным. Такимобразом, при лечении данных пациентов была выполнена основная задачасфинктеросохраняющего лечения - заживление свища с сохранениемнормальной функции держания кишечного содержимого. В последующем,всем3пациентамбыловыполненоиссечениеоставшегосяинтрасфинктерного свища в просвет кишки в амбулаторных условиях.Всего, расхождение швов в области раны прямой кишки (на местеустановки пластины биопластического материала) зафиксировано в 14(23,3%) наблюдениях. При этом в 12/14 (85,7%) случаях расхождение краев177раны произошло уже после выписки больных из стационара, в период с 10-хпо 20-е сутки после операции и констатировано при первом контрольномамбулаторном осмотре. Следует отметить, что у 2/14 (14,3%) пациентов,несмотря на полное расхождение краев раны в анальном канале и появлениисообщения с раной промежности, на фоне ежедневной обработки раневыхповерхностей растворами антисептиков, применения ранозаживляющихмазей, произошло полное заживление свищей.
У данных пациентов срокизаживления ран значительно увеличились, превышая 2 месяца. Этосвидетельствует о необходимости динамического наблюдения за раневымпроцессом и выжидательной тактике в сроки от 1 до 3 месяцев, даже в случаепоявления сообщения между просветом прямой кишки и раной промежности.Клинический пример.
Пациентка К., 45 лет (И/б №6395-2015г.),поступила с жалобами на наличие свищевого отверстия в перианальнойобласти с гнойным отделяемым.Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 5 месяцев, когдавпервые в больнице по месту жительства пациентке было выполненовскрытие острого парапроктита. Рана зажила с сохранением наружногосвищевого отверстия, сформировался свищ прямой кишки. В октябре 2015года пациентка обратилась в ГНЦК, установлен диагноз: переднийэкстрасфинктерный свищ прямой кишки 2 степени сложности.Из анамнеза жизни следует отметить наличие у пациентки ВИЧинфекция в стадии 3Б, без выраженных нарушений иммунного статуса нафоне противовирусной терапии.Местный статус: при осмотре перианальной области расчесов имацерации нет, на 2 часах, в 3,0 см от края ануса, в рубце имеется наружноесвищевое отверстие 0,3 - 0,4 см в диаметре с умеренной инфильтрациеймягких тканей вокруг.
При пальцевом исследовании прямой кишки тонуссфинктера, волевые усилия удовлетворительные. На 12 часах в верхней третианального канала определяется воронкообразное углубление 0,3 см в178диаметре, с рубцовыми краями – внутреннее свищевое отверстие. Стенкаанального канала не инфильтрирована.Ректороманоскопия: до 22 см слизистая розовая, полипов, эрозий, язв необнаружено.УЗИ ректальным датчиком: на 12 часах по условному циферблату впроекции передней анальной крипты определяется внутреннее свищевоеотверстие 4,2 мм в диаметре, от которого идет экстрасфинктерный свищевойход длиной 6,0 см, 3 мм в диаметре, открывающийся наружным свищевымотверстием на 2 часах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
