Диссертация (1174207), страница 28
Текст из файла (страница 28)
По ходу свища затеки не определяются.МРТ малого таза с усилением: на 12 часах по условному циферблату впроекции передней анальной крипты определяется внутреннее свищевоеотверстие 4,6 мм в диаметре, от которого идет экстрасфинктерный свищевойход длиной 5,0 см, открывающийся наружным свищевым отверстием на 2часах. По ходу свища затеки не определяются.Сфинктерометрия: давление в анальном канале в покое – 43 мм рт.ст.(норма 41 – 63), максимальное давление волевого сокращения – 176 мм рт.ст. (норма 110 – 178).Установлен диагноз: передний экстрасфинктерный свищ прямой кишки2 степени сложности.28.10.2015г.
пациентка оперирована. При ревизии выявлено, чтоподтверждая данные инструментальных методов обследования, внутреннеесвищевое отверстие расположено в области передней анальной крипты на 12часах, свищевой ход идет экстрасфинктерно, по ходу свища затеки неопределяются. Пациенте выполнено оперативное вмешательство в объемеиссечения свища с пломбировкой ложа свищевого хода и закрытиемвнутреннего свищевого отверстия биопластическим материалом «Коллост™.Следует отметить, что учитывая рубцовые изменения и широкий диметрвнутреннего свищевого отверстия (0,4 - 0,5 см), из верхнего края раны вобластиложадляукладкипластиныбиопластическогоматериала,179сформировангубовидныйслизисто-мышечныйлоскут,которымвпоследующем была укрыта пластина.30.10.2015г., на 3-е сутки после операции, после дефекации пациенткаотметила обильное выделение крови из раны в перианальной области.Больная срочно была доставлена в операционную, где при осмотре быловыявлено,чтоисточникомкровотеченияявляетсямышечнаятканьнаружного сфинктера в зоне иссечения периферической части свищевогохода и установки биопластического материала в виде жгутика.
Путемналожения двух гемостатических швов кровотечение было остановлено,общий объем кровопотери составил 150 - 200 мл. В дальнейшемпослеоперационный период протекал без осложнений, на 9 сутки послеоперации пациентка была выписана.При контрольном осмотре через 16 дней после операции было выявлено,что швы в области раны прямой кишки – в зоне установки пластиныбиопластического материала, частично разошлись, край лоскута сместилсявверх на 1,0 см. Пациентка стала отмечать гноевидные выделения из раныпромежностиежедневнойспримесьюобработкиранкала.Былорастворамирекомендованоантисептиков,продолжениеприменениепротивовоспалительных мазевых композиций, гигиенический режим.При контрольном осмотре через 30 дней после операции рана вперианальной области значительно уменьшилась в размерах, активногранулирует, рана в прямой кишке также сократилась в размерах,уменьшилась степень инфильтрации стенок прямой кишки и анальногоканалавокруграны.Учитываяположительнуютенденциюбылорекомендовано продолжение динамического наблюдения, контрольныйосмотрчерез3-4недели.Спустя65днейпослевмешательстваконстатировано полное заживление раневых поверхностей в перианальнойобласти и анальном канале, что свидетельствует о необходимости болеедлительного динамического наблюдения за течением раневого процесса у180пациентов с изначально неблагоприятном течением послеоперационногопериода.В сроки 90 дней после вмешательства контрольный осмотр иобследование прошли 43 (93,5%) из 46 пациентов у которых произошлополное заживление ран.
Ни у одного из данных больных признаков рецидивазаболевания выявлено не было. 3/46 (6,5%) пациентов на запланированныйконтрольный осмотр не явились и были исключены из дальнейшей оценкирезультатов.У пациентов с благоприятным исходом операции, при неосложненномтечении послеоперационного периода (n=41), длительность заживления рансоставила 42,2 (36-51, Me=42) дня.
У 5 больных, в случаях расхождения швовв прямой кишке, формировании неполного внутреннего свища, периодзаживления раны удлинялся и составил, в среднем 56,6 (38-78, Ме=54) дней.Четырнадцать пациентов, у которых заживления свищевого хода врезультате операции не произошло, в последующем были оперированыповторно различными методиками (Таблица 29).Таблица 29.Вид и исход повторных хирургических вмешательств у пациентов,ранее перенесших иссечение свища с применениембиопластического материала.Вид повторного вмешательства у больных ссохранением свища (n=14)N (заживление)- Ликвидация свища лигатурным методом6/6- Иссечение свища с ушиванием сфинктера7/7- Переведение свищевого хода в межсфинктерное1/1пространство181Как видно из таблицы 29, у всех 14 пациентов, после повторныхрадикальных вмешательств, произошло заживление ран без признаковрецидива заболевания.Приоценкефакторов,влияющихнаположительныйисходхирургического лечения в ОГ 2, было установлено, что только 2 из 10факторов оказывали статистически значимую роль и положительно влиялина исход операции – мужской пол (р=0,0006, OШ=10,28, 95% ДИ 2,61-40,43)и прохождение свища через поверхностную порцию сфинктера (р=0,037,OШ=4,36, 95% ДИ 1,07-17,75).
Остальные факторы, в т.ч. длина свищевогохода, отсутствие или наличие затеков и др. существенного влияния наположительный исход лечения, при данном объеме выборки не оказывали(Рисунок 49).Рисунок 49. Анализ факторов, способных повлиять на заживлениесвищевого хода у пациентов после иссечения свища с пломбировкой ложасвищевого хода и пластикой внутреннего свищевого отверстиябиопластическим материалом (унивариантный анализ).4.1.3.3. В подгруппе №1 контрольной группы (иссечение свища сушиванием сфинктера), полное заживление раны отмечено у 49/52 (94,2%)пациентов. У данных пациентов в течение первых 3 месяцев после операции182рецидива заболевания зафиксировано не было. Однако течение раневогопроцесса у оперированных пациентов не всегда протекало гладко, что былосвязано с наличием швов на мышечной ткани наружного анальногосфинктера, которые в период заживления подвергаются не толькорегулярному загрязнению каловыми массами и обсеменению кишечнойфлорой, но и механическому растягивающему воздействию, в особенности вовремя дефекации.В 3 (5,8%) случаях, в период с 14-го по 20-й день после операции,произошло формирование свищевого канала под ушитой частью сфинктера,сообщающего просвет прямой кишки с раной перианальной области.
Приэтом, над данным каналом мышечные структуры сфинктера успевалисрастись в виде «крыши», в связи с чем, с целью открытия раны иправильного ее последующего заживления, требовалось повторно рассекатьсфинктер в области линии сращения ушитых его концов. Операциявыполнялась в амбулаторных условиях под местной анестезией и нетребовала повторной госпитализации. Данная ситуация расценивалась какрецидив свища, т.к. в случае сохранения свищевого канала, после полногозаживления раны у пациентов оставался свищ.Кроме вышеуказанного осложнения, еще в 8 (15,4%) наблюденияхпроизошло раннее частичное или полное расхождение швов на сфинктере и в1(1,9%)случаевозниклокровотечение,дляостановкикоторогопотребовалось прошивание кровоточащего участка в условиях операционнойпод анестезией.Таким образом, у 12 (23,1%) из 52 оперированных пациентов развилисьраневые осложнения.
В 11 (21,2%) наблюдениях происходило либосамопроизвольное прорезывание швов с расхождением концов сфинктера,либо приходилось рассекать сросшиеся волокна сфинктера с цельюликвидации свищевого канала под ним.Проведен анализ частоты возникновения расхождения швов насфинктере или формирования свищевого канала под ушитой частью183сфинктера в зависимости от расположения свищевого хода по отношению ксфинктеру – поверхностная порция, глубокая порция, экстрасфинктерныйход. Так, среди 36пациентов, у которыхсвищ проходил черезповерхностную порцию сфинктера, расхождение швов произошло в 4/36(11,1%) случаях, в 1 (2,8%) наблюдении произошло формирование свищевогоканала под сросшимися концами сфинктера.
У больных с более высокимрасположением свищевого хода (глубокая порция, экстрасфинктерный свищ)расхождение швов произошло у 4 (25%) из 16 пациентов, в 2 (12,5%)наблюдениях сформировался свищевой канал под ушитой частью сфинктера.При проведении статистического анализа было установлено, что разницамежду частотой выявленных осложнений у пациентов со свищами,проходящими через поверхностную порцию сфинктера и больных с болеевысокими свищами, была при данной выборке статистически не значимой(p=0,072, тест Фишера).
Однако наблюдается тенденция в пользу болеечастого расхождения швов на сфинктере у пациентов со свищами,проходящими через глубокую порцию сфинктера и экстрасфинктерно.При оценке факторов, влияющих на неосложненное заживление раны без расхождения швов на сфинктере и формирования свищевого канала подушитой частью сфинктера, было установлено, что из 10 анализируемыхфакторов 2 оказывали статистически значимую роль и положительно влиялина заживление раны без осложнений – отсутствие ранее перенесенныхрадикальных операций по поводу свища (не рецидивный свищ) (р=0,018,OШ=5,82, 95% ДИ 1,38-24,58) и отсутствие сопутствующих заболеваний,способных повлиять на репаративные процессы (заболевания сердечнососудистой системы, ожирение, сахарный диабет, ВИЧ инфекция) (р=0,036,OШ=6,88, 95% ДИ 1,21-39,01). Также положительным фактором можетявляться наличие небольшого (≤ 3 мм) диаметра внутреннего свищевогоотверстия (р=0,051, OШ=5,28, 95% ДИ 1,06-26,3).Другие факторы, в т.ч.
пол, возраст пациентов, длительность анамнезазаболевания, длина свищевого хода, отсутствие или наличие затеков и др.,184выраженного влияния на неосложненное заживление раны после иссечениясвища с ушиванием пересеченной части сфинктера, при данном объемевыборки не оказывали (Рисунок 50).Рисунок 50. Анализ факторов, способных оказать влияние нанеосложненное заживление раны у пациентов после иссечения свища сушиванием сфинктера (унивариантный анализ).В 40/52 (76,9%) случаях, при заживлении ран без каких-либоосложнений, длительность репаративного процесса до полной эпителизациираны составила, в среднем, 40,2 (30-62, Ме=39,5) дня. У 12 больных сналичиемраневыхформированиеосложненийсвищевого(расхождениеканалаподушитойшвовнасфинктере,частьюсфинктера,кровотечение из раны) период заживления был незначительно больше исоставил 42 (36-51, Ме=40,5) дня.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
