Диссертация (1174207), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Из 20 пациентов, которым производилосьушивание внутреннего отверстия ручным швом – по типу слизистоподслизистогонаблюдениях.лоскута,заживлениесвищапроизошлов11(55%)197Именно в связи с невыраженной разницей в частоте хорошихрезультатов операции и более худшими показателями, уже на начальномэтапе набора пациентов в подгруппу было прекращено использованиестеплерного ушивания внутреннего свищевого отверстия. Кроме того,наличие рубцовых изменений в области внутреннего свищевого отверстия исвязанное с этим затруднение в приподнимании тканей стенки анальногоканала и прямой кишки для захвата браншами степлера, значительноограничиваетпротиворечитприменениеметодикиуниверсальностиубольныхметодаитакогодиктуетплана.Этонеобходимостьиндивидуального подбора больных для выполнений данных операций.
Какболее универсальному методу,предпочтение былоотданоручномуушиванию внутреннего отверстия с использованием слизисто-подслизистоголоскута или перевязке свищевого хода со стороны межсфинктерногопространства по типу методики LIFT после видеоассистируемой обработкистенок свища.При проведении статистического анализа, сравнивающего частотузаживления свища после ушиваниия внутреннего свищевого отверстия состороныпросветапрямойкишкиисосторонымежсфинктерногопространства, значимых различий установлено не было (р=426, тестФишера). Однако для проведения полноценного анализа необходимобольшее количество наблюдений.Какихлибосерьезных,жизненноопасныхилиспецифическихосложнений после применения видеоассистируемого метода отмечено небыло.
Среди локальных осложнений, в 13 случаях, когда свищевое отверстиеушивалось со стороны просвета кишки (слизисто-подслизистый лоскут,степлерный шов), отмечено частичное или полное расхождение краев раны впрямой кишке. Как правило, расхождение краев раны было связано споявлением регулярного стула и происходило в сроки от 3 до 7 дней послеоперации. При этом у 11 пациентов в последующем произошел рецидивсвища, а в 2 случаях, когда для закрытия внутреннего свищевого отверстия198использовался ручной шов, несмотря на расхождение швов, свищевой ход ирана в анальном канале зажили.Полным выздоровлением и отметкой, обозначающей завершениерепаративного процесса, считалось заживление как наружного свищевогоотверстия с отсутствием из него отделяемого и формированием прочногорубца, так и заживление раны в прямой кишке или в зоне межсфинктернойборозды с образованием плоского рубца.У пациентов с благоприятным исходом операции (n=17), длительностьзаживления ран, в среднем, составила 44,7 (30 - 102, Me=38) дней.
Даже вслучае заживления раны в прямой кишке, но при этом сохраняющимсяоткрытым наружным свищевым отверстием, раневой процесс считалсянезавершенным.В качестве клинического примера следует привести случай длительногозаживлениясвищевоговидеоассистируемогоходалеченияпослесвищейпримененияупациенткиметодикисзаднимэкстрасфинктерным свищем прямой кишки 1 степени сложности.Пациентка Б., 69 лет (карта стационарного больного №4165-2014г.)поступила в клинику 01.07.2014г. с жалобами на наличие свищевогоотверстия в левой ягодичной области с гнойным отделяемым. Из анамнезазаболевания известно, что впервые более 5 лет назад у больной произошлосамопроизвольное вскрытие гнойной полости в области левой ягодицы, в 5-6см от ануса. Рана зажила, к врачам пациентка не обращалась.
Однако около 5месяцев назад вновь произошло самопроизвольное вскрытие гнойника,сформировалось наружное свищевое отверстие с гнойным отделяемым.Пациентка обратилась в ГНЦ колопроктологии, где при УЗИ ректальнымдатчиком выявлен задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки свнутренним свищевым отверстием в области задней анальной крипты на 6часах по условному циферблату.Местный статус: при осмотре перианальной области расчесов имацераций нет. Анус сомкнут. Рефлекс с перианальной кожи сохранен.
В199области левой ягодицы на 8 часах, в 6 см от края ануса в области рубцаимеется наружное свищевое отверстие 0,3 см в диаметре. При пальцевомисследованиипрямойкишкитонуссфинктера,волевыеусилияудовлетворительные. На 5 - 6 часах в верхней трети анального канала, вобласти задней анальной крипты имеется внутреннее свищевое отверстие0,2x0,2см. При зондировании через наружное свищевое отверстие – зондидет в сторону задней стенки анального канала на глубину до 5 - 6 см, впросвет кишки не проникает. Ход свища экстрасфинктерный.Ректороманоскопия: до 15 см в прямой кишке изменений нет.Сфинктерометрия от 26.06.14г.: внутрианальное давление в анальномканале в покое – 59 мм рт.
ст. (норма 41 – 63), максимальное давлениеволевого сокращения – 100 мм рт. ст. (норма 110 – 178).Колоноскопия от 07.03.14г.: колоноскоп проведен в купол слепойкишки. В средней трети сигмовидной кишки – полип 0,3 см, розового цвета,на широком основании. В нисходящей и сигмовидной кишке определяютсядивертикулы до 0,4см, без признаков воспаления.
Других изменений втолстой кишке не выявлено.УЗИ прямой кишки ректальным датчиком от 26.06.14г.: на 6 часах поусловному циферблату в проекции задней анальной крипты определяетсявнутреннее свищевое отверстие, от которого экстрасфинктерно идетсвищевой ход протяженностью около 7 см, диаметром 3 – 5 мм,открывающийся на кожу левой ягодицы в области рубца.Пациенткебылустановленосновнойдиагноз:заднийэкстрасфинктерный свищ прямой кишки 1 степени сложности.03.07.2014 г. под спинальной анестезией пациентке выполненооперативноевмешательствовобъемеликвидациизаднегоэкстрасфинктерного свища видеоассистируемым методом (VAAFT) сзакрытиемвнутреннегоподслизистого лоскута.свищевогоотверстияспомощьюслизисто-200Послеоперационный период протекал без осложнений, пациенткепроводиласьантибактериальнаятерапияпрепаратомметронидазолвтаблетированной форме (5 дней, общая доза 1,5 грамма в сутки), ежедневныеперевязки.Стулс3-хсутокпослеоперации,регулярный.Послеоперационные раны без признаков воспаления, инфильтратов в стенкекишки не выявлено, швы в анальном канале состоятельны.
Пациентка на 6-есутки после операции в удовлетворительном состоянии выписалась срекомендацией промывания свищевого хода 2 раза в день 0,05% воднымраствором хлоргексидина через наружное свищевое отверстие.В последующем, с интервалом 10 – 14 дней, пациентка регулярнопосещала осмотры, однако полного заживления свищевого хода ненаблюдалось, при зондировании сохранялся свищевой канал глубиной до 5 6 см, не связанный с просветом нижнеампулярного отдела прямой кишки.Рана в прямой кишке зажила плоским рубцом через 35 дней после операции,однако свищевой ход расположенный параректально сохранялся. Припромывании свища через наружное свищевое отверстие поступленияраствора в просвет прямой кишки отмечено не было.Через8недельпослеоперациивыполненоконтрольноеУЗИректальным датчиком: свищевое отверстие эпителизировано, представленосоединительной тканью, однако в области ранее определяемого свищевогохода сохраняется гипоэхогенный свищевой канал протяженностью 5 см,сообщающийся со свищевым отверстием в области левой ягодицы.Пациентке рекомендовано продолжение промывания свищевого хода 2раза в день 0,05% водным раствором хлоргексидина с добавлением 5%спиртового раствора йода в соотношении 5/1.
На фоне промываний,постепенно свищевой канал начал уменьшаться и к 102 дню после операцииполностью зажил с формированием плотного рубца. При дальнейшемнаблюдении на протяжении 3 лет рецидива свища у пациентки не отмечено.Таким образом, даже в случае длительного сохранения параректальногосвищевого хода, при отсутствии его связи с просветом прямой кишки,201пациентам показано его промывание растворами антисептиков до моментаполного заживления.Пациентам с рецидивом свища после применения видеоассистируемогометода, в качестве повторного оперативного вмешательства применяласьодна из альтернативных методик хирургического лечения сложных свищей.Выборзависелотжеланияпациентаповторитьпопыткусфинктеросберегающего лечения, возможности повторного стационарноголечения, наличия времени, анатомических особенностей, сложившихся послепервичной операции и других параметров.
В результате 13 пациентов, укоторых заживления свищевого хода не произошло, в дальнейшем перенеслиповторные хирургические вмешательства (Таблица 31).Таблица 31.Вид и исход повторных хирургических вмешательств у пациентов,ранее перенесших ликвидацию свища видеоассистируемым методом.Вид повторного вмешательстваN (заживление)Ликвидация свища лигатурным методом3 (3)Перевязка свищевого хода в межсфинктерном1 (1)пространстве (LIFT)Ликвидация свища методом его переведения в5 (3)межсфинктерное пространствоИссечение свища с ушиванием сфинктера3 (3)Иссечение1 (0)свищаспластикойвнутреннегосвищевого отверстия полнослойным лоскутомИтого:13 (10)Как видно из таблицы, у пациента после пластики внутреннегосвищевого отверстия лоскутом и 2-х пациентов после переведения свищевогохода в межсфинктерное пространство вновь возник рецидив заболевания и202данным больным в качестве завершающего лечения, с успехом былапроизведена ликвидация свища лигатурным методом.Таким образом, в итоге, 9 пациентам завершающей операцией стал одиниз вариантов традиционного хирургического лечения свищей, а в 4 случаях –альтернативные сфинктеросберегающие вмешательства.В качестве клинического примера необходимо привести данные изистории болезни пациента В., 54 лет (и/б № 670-2015г., и/б № 6290-15г.).
Изанамнеза известно, что за 4 месяца до обращения клинику в больнице поместу жительства пациенту было выполнено вскрытие острого парапроктита,сформировалсясвищпрямойкишки.Прикомплексномклинико-инструментальном обследовании в ГНЦК установлен диагноз: заднийэкстрасфинктерный свищ прямой кишки 2 степени сложности. 06.02.2015г. вплановом порядке пациенту выполнено оперативное вмешательство в объемеликвидации свища видеоассистируемым методом с ушиванием внутреннегосвищевого отверстия ручным швом (по типу слизисто-подслизистоголоскута). Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент былвыписан через 5 дней после вмешательства.
Однако при контрольномосмотре спустя 15 дней после операции диагностировано сохранениесообщения между наружным свищевым отверстием и раной в прямой кишкена месте ушитого внутреннего свищевого отверстия. При дальнейшемнаблюдении в течение 45 дней после операции заживления свищевого ходане произошло, через свищевой ход была проведена дренирующая лигатура.Через 8 месяцев пациент был повторно госпитализирован, в качестве второговарианта вмешательства 23.10.2015г. было выполнено иссечение свища спластикой внутреннего свищевого отверстия полнослойным лоскутом стенкипрямой кишки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
