Диссертация (1174207), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Во время выполнения 2-го этапа операции у данных больныхвыявлено сообщение внутреннего свищевого отверстия с остаточнойполостью по типу неполного внутреннего экстрасфинктерного свища. Вобоих случаях пациентам в качестве завершающего этапа лечения былапроведена пересекающая латексная лигатура.У всех пациентов (n=21) с положительным результатом операции былоподтверждено отсутствие остаточных свищевых ходов, полостей затеков.209Даннымпациентамоставшийсясвищевойканал,расположенныймежсфинктерно, рассекался в просвет прямой кишки с удалениемдренирующей лигатуры.Сроки заживления промежностной раны при положительном исходеоперации не отличались от других вмешательств и составили, в среднем, 48,3(30 - 57, Me=44) дней.
Однако, учитывая необходимость выполнения 2-гоэтапа – рассечения интерсфинктерного свища с удалением дренирующейлигатуры (сетона), общий период выздоровления значительно увеличивался,т.к. прибавлялось время заживления раны в анальном канале. Так, общийпериод заживления ран с учетом двух этапов составил 56,7 (42 – 120, Ме=54)дней.Через 6 месяцев после операции произведен контрольный осмотр всехпациентов, у которых произошло заживление свища.
В 1 наблюдении послеиссечения свища с переведением свищевого хода в МСП, в области рубцапромежности выявлено наружное свищевое отверстие, сообщающееся спросветом кишки. Таким образом, полного переведения экстрасфинктернойчасти свищевого хода в МСП так и не произошло, диагностирован рецидивзаболевания, амбулаторно через свищевой ход была проведена пересекающаялигатура.
У оставшихся 20 пациентов с изначально положительнымрезультатом операции, признаков рецидива выявлено не было.У пациентов с рецидивом свища, в последующем, были примененыразличные повторные оперативные вмешательства. Так как 17 из 20пациентов с наличием рецидива свища имели экстрасфинктерный свищпрямой кишки, а у 15 из них имелась 3 - 4 степени сложности свища, выборвариантов повторной операции был ограниченным (Таблица 34).Таблица 34.Вид и исход повторных хирургических вмешательств у пациентов,ранее перенесших иссечение свища с переведением / перемещениемсвищевого хода в межсфинктерное пространство.Вид повторного вмешательстваN (заживление)210Ликвидация свища лигатурным методомИссечение свища с переведением свищевого хода12 (12)3 (0)в МСП (ранее аналогичная операция)Иссечениесвищасполнымперемещением2 (0)свищевого хода в МСП (ранее переведениесвищевого хода в МСП)Иссечение свища с ушиванием сфинктера1 (1)Иссечение1 (1)свищаспластикойвнутреннегосвищевого отверстия лоскутомЛиквидация свища видеоассистируемым методомИтого:1 (0)20 (14)Как видно из таблицы, повторные попытки ликвидации свища методомпереведения/перемещения свищевого хода (n=5), а также применениемвидеоассистируемой методики (n=1), не принесли желаемого результата.Пациентам с рецидивом свища после повторного хирургического лечения, вкачестве завершающей операции был выполнен один из традиционныхвариантов - в 5 случаях была проведена пересекающая лигатура, 1 пациентувыполнено иссечение свища с ушиванием сфинктера.При проведении однофакторного анализа со статистической оценкойпараметров, возможно оказывающих влияние на заживление свища, а такжеоценкой отношения шансов было установлено, что из 11 анализируемыхфакторов только 2 оказывали статистически значимое влияние на заживлениесвища (Рисунок 55).
Так, с более частым развитием положительного исходабыл связан фактор длины свищевого хода ≤60 мм (р=0,011, OШ=9,37, 95%ДИ 1,63-53,64). Эти данные можно объяснить тем, что большая часть свищейимеющих длину более 60 мм являются сложными экстрасфинктернымисвищами 3 - 4 степени сложности. Как правило затеки при таких свищахприлежат к стенке прямой кишки на уровне нижне- и среднеампулярногоотделов,имеетсявыраженныйрубцово-воспалительныйпроцесс,211ухудшающий регенеративные свойства тканей. При проверке даннойгипотезы было установлено, что у 8 (61,5%) из 13 пациентов с длинойсвищевого хода более 60 мм имелись экстрасфинктерные свищи 4 степенисложности, у 1 пациента – экстрасфинктерный свищ высокого уровня. Крометого, в 8 случаях по ходу свища имелись высокие затеки (ишиоанальный,ретроректальный, пельвиоректальный), а у 4 из данных пациентов былоболее 1 затека.
Эти факторы вероятно и обусловили более высокую частотурецидива свища при его длине более 60 мм.Вторымфактором,оказывающимнапервыйвзгляд,наоборот,отрицательную прогностическую роль в отношении заживления свища, былфакт вскрытия и дренирования затеков с установкой в свищевой ходдренирующей латексной лигатуры (сетона) до радикального этапа (р=0,043,OШ=0,203, 95% ДИ 0,04-0,91). Так, лишь у 3 (25%) из 12 пациентов, которымвыполнялось вскрытие и дренирование затеков с проведением дренирующейлигатуры на срок 6 – 28 недель, после основной операции отмеченозаживление свища. Однако следует учесть, что у 8 из 12 данных пациентовимелись экстрасфинктерные свищи 4 степени сложности с наличием затекови у 1 - имелся экстрасфинктерный свищ высокого уровня (Рисунок 54).212Рисунок 54.
Анализ факторов, способных повлиять на заживлениесвищевого хода у пациентов после иссечения свища с переведением /перемещением свищевого хода в межсфинктерное пространство(унивариантный анализ).Таким образом, выявленные факторы, оказывающие влияние на исходоперации, преимущественно связаны с изначальной сложностью свищей и,вероятно, не имеют в отдельности существенного прогностическогозначения. Другие оцениваемые параметры, в т.ч.
наличие сопутствующихкоморбидных заболеваний, способных повлиять на репаративный процесс(заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение, сахарный диабет),наличие или отсутствие затеков, степень сложности свища и др., при данномвариантехирургическоголеченияиобъемевыборки,неоказаливыраженного влияния на частоту заживления свищей.4.2.3.3.
В подгруппе №2 контрольной группы (иссечение свища спластикой внутреннего свищевого отверстия полнослойным лоскутом стенкипрямой кишки), в течение 3 месяцев после операции, прослежены все 96пациентов.Полноезаживлениеран,принеосложненномтечениипослеоперационного периода, отмечено у 77 (80,2%) пациентов. Рецидивсвища зафиксирован в 19 (19,8%) случаях. Из 19 пациентов с рецидивомсвища, у 14 (73,7%) исходно имелся экстрасфинктерный свищ 4-й степенисложности, у двух – 3-й степени сложности.
Лишь в 3 наблюдениях исходноимелась менее сложная ситуация - у одного пациента экстрасфинктерныйсвищ 2 степени сложности и у двух - транссфинктерный свищ, проходящийчерез глубокую порцию сфинктера.Следует отметить, что из 15 пациентов, которым в качестве 1-го этапахирургического лечения выполнялось вскрытие и дренирование затеков спроведением через свищевой ход дренирующей латексной лигатуры на срок8 – 32 недели, заживление свища после радикальной операции с низведениемлоскута зафиксировано в 12 (80%) случаях. Среди других 63 пациентов213подгруппы, у которых перед операцией имелись параректальные затеки,однако предварительное их вскрытие с проведением дренирующей лигатурыне производилось, заживление свища отмечено в 49 (77,8%) случаях.
Пристатистическом анализе различия по частоте заживления свища между двумяданными когортами пациентов были статистически не значимыми (р<0,05,тест Фишера).Из осложнений наиболее часто наблюдалась ретракция лоскута, котораябыла зафиксирована у 14 (14,6%) больных. Частичная ретракция лоскута,сопровождающаяся появлением диастаза между его краем и стенкойанального канала, была отмечена еще у 7 (7,3%) пациентов.В 2 (2,1%) случаях в раннем послеоперационном периоде возниклокровотечение из послеоперационных ран.
У одного из данных пациентовкровотечение развилось на 5-е сутки после операции и было связано сретракцией лоскута и прорезыванием швов, фиксирующих основаниелоскута. Данный случай необходимо привести в качестве клиническогопримера.Пациент А., 24 лет (и/б №565-16г.), поступил в отделение с жалобами наналичие свищевогоотверстияв перианальнойобластисгнойнымотделяемым.Анамнез заболевания: считает себя больным с июля 2015г., когдавпервые в отделении хирургии по месту жительства пациенту произведеновскрытие острого парапроктита со стороны просвета кишки и промежности.Послеоперационный период протекал без осложнений, сформировался свищпрямой кишки. В октябре 2015г., в частном медицинском центре (г. Мюнхен,Германия)пациентувыполненоиссечениесвищаспроведениемдренирующей лигатуры (сетона). Через 1 месяц была выполнена ревизияраны, лигатура не затягивалась.
В январе 2016 г. пациент обратился вполиклиникуГНЦколопроктологии,установлендиагноз:заднийэкстрасфинктерный свищ прямой кишки 4 степени сложности. Пациентгоспитализирован для хирургического лечения.214Местный статус: при осмотре перианальной области расчесов имацераций нет. Анус сомкнут. В перианальной области на 3 часах имеетсяплоский п/о рубец 2х4см. В рубце на 3 часах, в 2,5см от края ануса имеетсянаружное свищевое отверстие 0,3 см в диаметре, через которое выходитнитчатая лигатура. При пальцевом исследовании прямой кишки тонуссфинктера, волевые усилия удовлетворительные. На 6 часах в верхней частианального канала имеется воронкообразное втяжение 0,3х0,3см с рубцовымикраями – внутреннее свищевое отверстие, через которое выходит второйконец лигатуры.Ректороманоскопия: до 22 см слизистая оболочка прямой кишкирозовая, язв, полипов, эрозий нет.УЗИпрямойкишкиректальнымдатчикомот22.01.16г.:дифференцируется внутренний сфинктер толщиной – 1,6 мм, на 6 часахрубцово-измененный, наружный сфинктер - 10 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
