Диссертация (1174207), страница 36
Текст из файла (страница 36)
В контрольной группе, с учетом дополнительновключенных пациентов, у которых лигатурный метод был применен прирецидиве свища после первичного вмешательства, отдаленные результатыпрослежены в 123 случаях (Таблица 39).Таблица 39.Число пациентов, прослеженных в отдаленном периоде в подгруппахосновной и контрольной групп.Группы исследованияЧисло пациентов (n)99Основная группаПСМП (ОГ 1)31Коллост (ОГ 2)34ЛСВМ (ОГ 3)15ПСХ (ОГ 4)19123Контрольная группаИссечение свища с ушиванием сфинктера36(КГ 1)Иссечение свища с пластикой внутреннего46свищевого отверстия полнослойным лоскутом(КГ 2)Ликвидация свища лигатурным методом41(КГ 3)В ОГ 1 (ликвидация свища методом перевязки свищевого хода вмежсфинктерном пространстве), в сроки более 12 месяцев (медианапрослеженности 34 [12 – 72] месяца), среди пациентов с положительнымисходом операции результаты лечения проконтролированы в 31/38 (81,6%)наблюдении.Возврат заболевания произошел в 2 (6,4%) случаях.
В одном случае,через 1,5 года после операции у пациента вновь открылось наружноесвищевое отверстие на прежнем месте, при оценке местного статуса внутреннее свищевое отверстие также располагалось в зоне ранееопределяемой пораженной крипты на 6 часах. Больному было выполненоиссечение свища в просвет кишки с ушиванием сфинктера. Течение230послеоперационного периода было гладким, пациент был выписан, раназажила.Рецидив у второго пациента развился через 4 года после первичнойоперации перевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве. Послевскрытия острого парапроктита в больнице по месту жительства у больноговновь сформировался свищ, расположенный в зоне ранее существовавшеговоспалительного процесса. В качестве повторной операции больномувыполнено иссечение свища с ушиванием сфинктера с благоприятнымисходом.В ОГ 2 (иссечение свища с пломбировкой ложа свищевого хода ипластикой внутреннего свищевого отверстия биопластическим материаломКоллост) отдаленные результаты лечения прослежены у 34 пациентов, вслучае заживления свища после первичной операции.
Средний периоднаблюдения за пациентами составил 17 (12 – 24) месяцев.Рецидив свища был диагностирован в 1 (2,9%) наблюдении через 17месяцев после первичной операции по поводу переднего транссфинктерногосвища, проходящего через поверхностную порцию сфинктера. Пациент былповторно госпитализирован, выполнено иссечение свища с ушиваниемсфинктера.
Послеоперационный период протекал без осложнений, раназажила. В дальнейшем пациент прослежен в течение 6 месяцев, рецидивазаболевания не отмечено.В ОГ 3 (ликвидация свища видеоассистируемым методом), в срокиболее 12 месяцев результаты прослежены у всех 15 пациентов сположительным исходом операции. Средний период наблюдения запациентами составил 36 (12 – 50) месяцев. У 1 (6,7%) из 15 больных спустя 9месяцевпослевмешательствабыловыявленоналичиенеполноговнутреннего интрасфинктерного свища, не связанного с зоной расположенияранее имевшегося внутреннего свищевого отверстия. Следует отметить, чтопервично пациент был оперирован по поводу заднего экстрасфинктерногосвища прямой кишки 3 степени сложности с наличием ишиоанального и231пельвиоректальнього затеков, внутреннее свищевое отверстие располагалосьв проекции 6 часов по условному циферблату.
Во время вмешательства поповоду интрасфинктерного свища, свищевое отверстие определялось вобласти боковой анальной крипты на 4 часах. Пациенту выполненоиссечениеинтрасфинктерногосвищавпросветкишки.Течениепослеоперационного периода гладкое, рана зажила. При дальнейшемнаблюдении за пациентом в течение 6 месяцев признаков рецидива свища невыявлено. Других случаев рецидива заболевания в отдаленном периоде ненаблюдалось.В ОГ 4 (иссечение свища с переведением/перемещением свищевогохода в межсфинктерное пространство), отдаленные результаты прослежены у19 из 21 пациента, у которых после вмешательства отмечено заживлениесвища.
Средний период наблюдения за больными составил 30 (12 – 60)месяцев.Рецидив в сроки более 6 месяцев после вмешательства отмечен в 3(15,8%) наблюдениях. При этом в 1 случае, через 8 месяцев после первичноговмешательства по поводу заднего экстрасфинктерного свища 4 степенисложности, в области послеоперационного рубца у больного вновь открылосьнаружное свищевое отверстие. Амбулаторно через свищевой ход былапроведена латексная лигатура и в последующем, после 3 затягиванийлигатуры свищ был ликвидирован.
В результате у больного после повторноговмешательства появилось периодическое недержание газов (НАС 1 степени).Во втором случае рецидив свища произошел в виде острогопарапроктита через 13 месяцев после вмешательства. Пациенту быловыполнено вскрытие парапроктита в больнице по месту жительства, однакочерез 2 месяца после данного эпизода у пациента развился острый инфарктмиокарда, приведший к летальному исходу.Третья пациентка, ранее перенесшая операцию по поводу переднегоэкстрасфинктерного свища 4 степени сложности с ишиоанальным затеком изатеком в области ректовагинальной перегородки, отметила появление232припухлости в области промежности через 21 месяц после вмешательства.Приобследованиивыявленпереднийнеполныйвнутреннийэкстрасфинктерный свищ с затеком в ректовагинальной перегородке в зонеранее существовавшего свища.
Больной повторно было выполнено иссечениесвища, вскрытие и дренирование затека с переведением свищевого хода вмежсфинктерное пространство. Однако в раннем послеоперационномпериоде вновь было выявлено сообщение раны с внутренним свищевымотверстием, пациентке выполнена ликвидация свища лигатурным методом.Рана в анальном канале зажила, после вмешательства пациентка сталаотмечать периодическое затруднение длительного держания газов и, в случаенеоформленного стула, невозможность длительного держания кишечногосодержимого при позыве на дефекацию.В КГ 1 (иссечение свища с ушиванием сфинктера), отдаленныерезультаты были прослежены у 36 пациентов.
Средний период наблюденияза пациентами составил 36,5 (12 – 51) месяцев.Рецидив свища отмечен в 1 (2,8%) наблюдении – через 8 месяцев послепервичного вмешательства по поводу переднего транссфинктерного свища,проходящегочерезповерхностнуюпорциюсфинктера,вобластипослеоперационного рубца вновь открылось свищевое отверстие.
Приобследовании был диагностирован транссфинктерный свищ прямой кишки.Пациенту было выполнено иссечение свища в просвет кишки. Рана зажила,нарушения функции держания не отмечено. При дальнейшем наблюдении запациентом в течение 6 месяцев признаков рецидива заболевания неотмечено.В КГ 2 (иссечение свища с пластикой внутреннего свищевого отверстияполнослойным лоскутом стенки прямой кишки), отдаленные результатылечения в течение 12 и более месяцев после операции прослежены в 46 из 77случаев с положительным исходом. Медиана периода наблюдения составила24 (14 - 52) месяца.233Рецидив заболевания в отдаленном периоде был зафиксирован у 3(6,5%) пациентов. Все пациенты были ранее оперированы по поводуэкстрасфинктерного свища прямой кишки с наличием затеков (в двухслучаях – 4 ст.
сложности, в одном – 3 ст. сложности). Рецидив заболевания уданных пациентов произошел через 8, 9 и 14 месяцев после первичноговмешательства.Учитываяналичиерубцовыхизмененийвобластивнутреннего свищевого отверстия после предыдущего хирургическоголечения, всем больным было предложено вмешательство в объемеамбулаторного проведения латексной лигатуры. Во всех случаях рецидивныйсвищ был успешно ликвидирован путем постепенного затягивания латекснойлигатуры (интервал между затягиваниями 2 - 3 недели). После заживленияраневых поверхностей, по клиническим данным, у 1 из 3 пациентов отмеченопериодическое недержание газов (НАС 1 степени).В КГ 3 (ликвидация свища лигатурным методом), в сроки более 12месяцев результаты оценены у 41 пациента. Медиана наблюдения запациентами составила 28 (12 – 72) месяцев.Необходимо отметить, что лишь у 1 (2,4%) из 41 пациента, через 1,5года после ликвидации свища лигатурным методом, возник рецидивзаболевания.
Данный случай необходимо привести в качестве клиническогопримера.Пациентка В., 57 лет (и/б №1394-13г.), поступила в отделение сжалобами на наличие свищевого отверстия в перианальной области сгнойным отделяемым.Анамнез заболевания: в 2011г., в ГНЦК, пациентке было выполненоиссечение заднего экстрасфинктерного свища, вскрытие и дренированиепараректальных затеков, проведение нитчатой лигатуры. После частичногозаживления раны начато поэтапное затягивание лигатуры.
После 3затягиваний с интервалом 7 дней лигатура сместилась в дистальномнаправлении с сохранением мостика тканей до 1,0 см. Мостик тканей подлигатурой был амбулаторно пересечен, лигатура удалена. Рана зажила,234однако пациентка стала отмечать периодическое недержание газов. Втечение 1,5 лет пациентка дополнительных жалоб не отмечала, однако вянваре 2013 г. в области рубца на 6 часах появилась припухлость, в больницепо месту жительства пациентке было выполнено вскрытие острогопарапроктита. Сформировался свищ прямой кишки.
Пациентка обратилась вГНЦК, где при клинико-инструментальном обследовании диагностированрецидивный задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 4 степенисложности, недостаточность анального сфинктера 1 степени. Пациенткагоспитализирована для хирургического лечения.Местный статус: при осмотре перианальной области расчесов имацераций нет. Анус сомкнут. В перианальной области на 5-7 часах, спереходом на анальный канал имеется плоский послеоперационный рубец. Вобласти рубца на 6 часах, в 2,5 см от края ануса определяется наружноесвищевое отверстие 0,3 см в диаметре с гноевидным отделяемым.При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера несколькоослаблен, волевые усилия достаточные. В анальном канале на 6 часахимеется плоский продольный послеоперационный рубец. На уровне верхнейчасти анального канала, в рубцах имеется воронкообразное втяжение0,3х0,3см – внутреннее свищевое отверстие.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
