Диссертация (1174207), страница 37
Текст из файла (страница 37)
На уровне внутреннегосвищевого отверстия и на 2 см проксимальнее, через стенку прямой кишкиопределяется инфильтрат до 1,5 см в диаметре.При исследовании пуговчатым зондом через наружное свищевоеотверстие, конец зонда идет на глубину до 5 см и баллотирует в полостизатека. В просвет кишки зонд не проникает.Ректороманоскопия: до 18 см слизистая оболочка прямой кишкирозовая, язв, полипов, эрозий нет.УЗИпрямойкишкиректальнымдатчиком:дифференцируетсявнутренний сфинктер толщиной – 1,4 мм, на 6 часах рубцово-измененный,дистальная часть наружного сфинктера по задней полуокружности впроекции 6-7 часов рубцово-изменена.
На 6 часах по условному циферблату,235в области зубчатой линии, выявляется внутреннее свищевое отверстие, откоторого экстрасфинктерно идет свищевой ход длиной около 54 мм идиаметром 4 – 6 мм. Свищ выходит на кожу промежности в областинаружного свищевого отверстия.
Также в межсфинктерном пространстведистальнее внутреннего свищевого отверстия определяется полость 3х5 мм.На 5 - 7 часах по условному циферблату выявляется ретроректальный затекразмером 15х11 мм, вплотную прилежащий к нижнеампулярному отделупрямой кишки. Заключение: задний экстрасфинктерный свищ прямой кишкис межсфинктерным и ретроректальным затеками.Сфинктерометрия: при исследовании запирательного аппарата прямойкишки, тонус анальных сфинктеров 34 мм рт.
ст., суммарная сократительнаяспособность сфинктера 101 мм рт. ст. Показатели находятся нижефизиологическихнормисоответствуютнедостаточностианальногосфинктера 1 степени.Установлен диагноз: рецидивный задний экстрасфинктерный свищпрямой кишки 4 степени сложности с межсфинктерным и ретроректальнымзатеками. Состояние после ликвидации свища лигатурным методом в 2011 г.Недостаточность анального сфинктера 1 степени.07.02.13 г. под спинальной анестезией пациентка оперирована. Приревизии выявлен экстрасфинктерный свищевой ход, идущий под рубцовоизмененными тканями наружного сфинктера. По ходу свища вскрыт идренирован межсфинктерный затек и полость ретроректального затека1,5х1,5 см.
Через свищевой ход проведена дренирующая латексная лигатура(сетон). Рана тампонирована турундами с противовоспалительной мазью наводорастворимой основе. В данном случае под рубцами сохранялсясвищевой канал, возможно обусловленный формированием непрочногорубца в виде «крыши» после затягивания лигатуры и прорезания еюподлежащей мышечной ткани сфинктера. Также, в данном наблюдении,проксимальнее внутреннего свищевого отверстия, под стенкой прямойкишки имелся ретроректальный затек, наличие которого, с определенной236долей вероятности, также могло быть причиной рецидива. В тоже времянельзя исключить тот факт, что затек мог образоваться и в результатепоследнего обострения воспалительного процесса.В послеоперационном периоде больной проводились ежедневныеперевязки.
На 10-е сутки после операции пациентка была выписана наамбулаторное долечивание. Лигатура не затягивалась. Через 3 недели, нафоне заживления раны и закрытия полости ретроректального затека,произведено первое затягивание лигатуры. После 4-х затягиваний синтервалом 10 - 14 дней лигатура прорезала мостик тканей. Рана зажила сформированием линейного, несколько втянутого послеоперационного рубца.После ликвидации свища лигатурным методом у пациентки сохранялосьпериодическое недержание газов, кроме этого появилось затруднения вдостижении полноценной гигиены после стула, необходимость несколько развыполнять гигиенические мероприятия, что, возможно было связано сдополнительным пересечением мышечной ткани лигатурой и появлениемвтянутого рубца после заживления раны.Приконтрольнойсфинктерометрииотмеченоснижениетонусаанальных сфинктеров до 23 мм рт.
ст. и суммарной сократительнойспособности сфинктера до 72 мм рт. ст.Данный пример лишний раз свидетельствует о том, что рецидив свищаможет произойти в отдаленном периоде даже после использования одного изсамых радикальных подходов, в особенности при высоких сложныхэкстрасфинктерных свищах прямой кишки с наличием параректальныхзатеков.Таким образом, рецидив свища в отдаленном периоде после операцииможет развиться после любого варианта хирургического лечения, независимоимеет ли оно сфинктеросберегающий или традиционный характер.
Хотя восновной группе частота рецидивов свища в отдаленном периоде быланесколько выше (7/99, 7,1%) чем в контрольной группе (5/123, 4,1%), вместе237с тем статистически значимых различий между данными показателями невыявлено (р=0,379, тест Фишера) (Таблица 40).Таблица 40.Частота рецидивов свищей у пациентов, прослеженных в отдаленномпериоде, в подгруппах основной и контрольной групп.Группы исследованияПСМП (ОГ 1)Коллост (ОГ 2)ЛСВМ (ОГ 3)ПСХ (ОГ 4)Всего:N прослеженныхпациентовОсновная группа3134151999Контрольная группас36Иссечениесвищаушиванием сфинктера(КГ 1)Иссечениесвищаспластикойвнутреннегосвищевогоотверстияполнослойнымлоскутом(КГ 2)Ликвидациясвищалигатурным методом(КГ 3)Всего:N рецидивов (%)2 (6,4%)1 (2,9%)1 (6,7%)3 (15,8%)7 (7,1%)1 (2,8%)463 (6,5%)411 (2,4%)1235 (4,1%)Необходимо отметить, что лигатурный метод, хотя и связан с высокимриском развития анальной инконтиненции после вмешательства, обладаетнаибольшей эффективностью, даже при условии, что он зачастуюприменяется после ранее неудавшихся попыток ликвидации свища болеещадящими методами.Методика переведения/перемещения сложного свищевого хода вмежсфинктерное пространство показала наибольшую частоту рецидивов вотдаленном периоде среди других методов (3/19, 15,8%), однако необходимоотметить, что данный метод наиболее часто используется у пациентов со238сложными экстрасфинктерными свищами, с наличием параректальныхзатеков и инфильтратов, широким внутренним свищевым отверстием срубцовыми краями.
Данной категории пациентов, при отсутствии другойальтернативы, в первую очередь был бы рекомендован лигатурный метод, всвязи с этим, использование сфинктеросберегающего вмешательства, даже счастотой рецидива в отдаленном периоде более 15%, является обоснованнымподходом,соответствующимтребованиюмаксимальногоснижениявероятности развития недостаточности анального сфинктера после операции.Остальные методики, как основной, так и контрольной группы имелиболее низкую частоту рецидивов свища в отдаленном периоде, находящуюсяв пределах 2,4 - 6,7%.
Статистически значимых различий междуподгруппами по данному показателю выявлено не было (р>0,05, тестФишера).239Глава 5.РЕЗУЛЬТАТЫОЦЕНКИЗАПИРАТЕЛЬНОГОФУНКЦИОНАЛЬНОГОАППАРАТАПРЯМОЙСОСТОЯНИЯКИШКИПОСЛЕХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ПРЯМОКИШЕЧНЫХСВИЩЕЙ.5.1. Сравнительные результаты физиологического исследованиязапирательного аппарата прямой кишки до и после хирургическоголечения транссфинктерных свищей прямой кишки.Физиологическое исследование запирательного аппарата прямой кишки(ЗАПК) является неотъемлемой частью программы предоперационногообследования пациентов со сложными свищами, в особенности в техситуациях, когда исходно у больных имеется нарушение функции держаниякишечногосодержимого.Вслучаяхвыполненияхирургическихвмешательств, сопровождающихся даже незначительной травмой элементовзапирательного аппарата прямой кишки (внутренний сфинктер, наружныйсфинктер,леватор),впослеоперационномпериодетакжеможетпотребоваться проведение контрольного физиологического обследования сцелью оценки выраженности нарушений функционального состояния ЗАПК.В рамках данной работы, в предоперационном периоде и через 90 днейпосле операции, пациентам, включенным в исследование, производиласьфизиологическаяоценкаотносящаясяаноректальнымкфункцииЗАПК.Применяласьманометрическимметодика,исследованиям–профилометрия.
Данный метод позволяют объективно, в цифровом играфическом виде оценить функцию анальных сфинктеров и выявить те илииные отклонения от нормальных величин.Передпроведениеманализадинамикиизмененийпоказателей,характеризующих функциональное состояние ЗАПК после хирургическоголечения, необходимо представить данные о количестве больных в каждой240подгруппе, у которых исходно имелся сниженный уровень внутрианальногодавления относительно нормальных величин (Таблица 41).Таблица 41.Частота случаев с исходно сниженными показателями давления ванальном канале в подгруппах 1 и 2 основной группы и подгруппе 1контрольной группы (данные профилометрии)ПоказателипрофилометрииУшиваниеНормальныеПСМПКОЛЛОСТсфинктеразначения,(ОГ 1, n=34)(ОГ 2, n=47)(КГ 1, n=31)мм рт.
ст.N (%), интервал величинманометрического показателя (мм рт. ст.)Среднеевнутрианальное5 (14,7%)18 (38,3%)8 (25,8%)52,2±8,2давление покоя37,0 - 42,838,3 - 43,728,0 - 43,6(44,0 - 60,4)давление при волевом4 (11,8%)3 (6,4%)5 (16,1%)76,6±8,9сокращении44,0 - 59,056,2 - 61,152,2 - 58,2(67,7 - 85,5)СреднеевнутрианальноеСледует подчеркнуть о важности физиологического обследования впредоперационномпериоде,посколькудинамикаизмененийманометрических показателей после операции, у больных с исходносниженными параметрами внутрианального давления, может отличаться отдинамики у пациентов с нормальными величинами.
Кроме того, исходносниженные показатели могут способствовать уменьшению интегральныхвеличин во всей подгруппе.При оценке манометрических данных в анализируемых подгруппах дохирургического лечения было установлено, что все показатели, в среднем,соответствуют нормальным величинам (Таблица 42).241Таблица 42.Показатели профилометрии до операции у пациентов подгрупп 1 и 2основной группы и подгруппы 1 контрольной группы.УшиваниеМанометрическийПСМПКОЛЛОСТсфинктераНормальныепоказатель(ОГ 1, n=34)(ОГ 2, n=47)(КГ 1, n=31)значенияСреднее давление в56,1±11,948,4±7,947,9±11,952,2±8,2анальном канале вМе=56,0Ме=45,1Ме=47,1(44,0-60,4)покое, мм рт. ст.(37,0-81,1)(38,3-65,0)(28,0-69,0)Максимальное104,3±21,596,4±18,498,0±34,8100,8±11,4давление в анальномМе=107,0Ме=94,8Ме=90,5(89,4-112,2)канале в покое,(62,0-141,0)(68,1-165,5)(47,4-199,0)Среднее давление в95,5±3787,1±23,189,6±3876,6±8,9анальном канале приМе=93,1Ме=80,8Ме=82,1(67,7-85,5)волевом сокращении,(44,0-233,2)(56,2-159,0)(52,2-203,0)Максимальное172,4±57,4161,1±41,4156,8±59,9137,1±12,6давление в анальномМе=163,5Ме=149,0Ме=141,3(119,5–149,7)канале при волевом(84,0-360,3)(101,2-257,0)(90,0-302,0)мм рт.
ст.мм рт. ст.сокращении, мм рт. ст.В ОГ 1 (перевязка свищевого хода), до вмешательства, профилометриябыла выполнена 34 пациентам, через 90 дней после операции контрольноеобследование функции ЗАПК было проведено 39 пациентам (31 больномуисследование было выполнено как до, так и после хирургического лечения, 8пациентов до операции не обследовались).В ОГ 2 (Коллост), профилометрия перед операцией была выполнена 47пациентам, через 90 дней после операции контрольное исследованиепроведено 45 пациентам.242В КГ 1, перед операцией иссечения свища с ушиванием сфинктера,профилометрия выполнена 31 пациенту, через 90 дней после вмешательстваконтрольное исследование проведено 29 пациентам (Таблицы 43).Таблица 43.Показатели профилометрии через 90 дней после операции у пациентовподгрупп 1 и 2 основной группы и подгруппы 1 контрольной группы.УшиваниеМанометрическийПСМПКОЛЛОСТсфинктераНормальныепоказатель.(ОГ 1, n=39)(ОГ 2, n=45)(КГ 1, n=29)значенияСреднее давление в47,9±11,642,6±9,242,6±7,952,2±8,2анальном канале вМе=47,2Ме=40,6Ме=40,5(44,0-60,4)покое, мм рт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
