Диссертация (1174207), страница 41
Текст из файла (страница 41)
ст.Аналогично показатели давления волевого сокращения колебались впределах нормальных величин. После операции профилометрическийконтроль выполнен 8 из 10 пациентов с развившимися симптомами НАС. Вовсех 8 случаях отмечено снижение внутрианального давления покоя до 35,3 40,4 мм рт. ст. Параметры среднего давления волевого сокращения снизилисьниже нормы (<67,7 мм рт. ст.) у 4 из 8 пациентов и колебались в пределах54,2 - 65,1 мм рт. ст. В 4 случаях данный показатель оставался нормальным.261При проведении ROC-анализа прогностической значимости исходныхпоказателей среднего внутрианального давления покоя на возможностьразвития анальной инконтиненции после операции, было установлено, чтокак и с показателем возраста, с помощью оценки исходных параметровдавления в анальном канале в покое невозможно заранее прогнозироватьвероятность развития НАС после операции (Рисунок 64).Рисунок 64.
ROC-кривая, представляющая сопоставление показателейсреднего внутрианального давления покоя до операции с наличием илиотсутствием симптомов анальной инконтиненции после иссечения свища сушиванием сфинктера.Объективнаяоценкафункциидержанияпошкалеанальнойинконтиненции Wexner установила, что до операции общий уровень баллов сучетом всех пациентов (с наличием и отсутствием НАС) был 0,46±1,45, Ме=0баллов. Через 90 дней после вмешательства проведено анкетирование 38больных, при этом выявлено, что средний уровень баллов увеличился исоставил1,64±1,45,Ме=0.Упациентовсисходнымотсутствиеминконтиненции и развившейся после вмешательства недостаточностьюанального сфинктера количество баллов составило 4,3±3,4, Ме=3,0.
При этомв 6 случаях, когда у пациентов развилась НАС 1 степени, средний уровеньбаллов составил 3,8 (Ме=3,0), а в 4 случаях, с НАС 2 степени, среднийуровень баллов составил 5,0 (Ме=3,5).262Сравнительный анализ общего уровня баллов до операции и через 90дней после вмешательства выявил выраженные статистически значимыеразличия между данными показателями (р=0,009, W критерий Уилкоксона).Таким образом, проведенный анализ частоты развития недостаточностианального сфинктера и балльной оценки функции держания по шкалеанальной инконтиненции Wexner показали, что наименьшим отрицательнымвлиянием на функцию держания обладает метод перевязки свищевого хода вмежсфинктерном пространстве – лишь в 1 наблюдении (2,55%) развиласьНАС1степениупациентасисходнымотсутствиеманальнойинконтиненции.
Эти данные подтверждают полное соответствие операциипонятию «сфинктеросберегающая». В тоже время, следует подчеркнуть, чтоосложнение послеоперационного периода в виде формирования свища вмежсфинктерном пространстве, с необходимостью его последующегоиссечения, может привести к ухудшению функции держания (у 1/3 больных).После иссечения свища с пластикой внутреннего свищевого отверстиябиопластическимматериаломчастотаразвитияпослеоперационнойнедостаточности анального сфинктера значительно выше, чем после ПСМПи составила 15,5%. Однако 6 (85,7%) из 7 пациентов, у которых последанного типа вмешательства появились симптомы НАС, требоваласьмобилизация стенки кишки по типу слизисто-мышечного или полнослойноголоскута с целью укрытия пластины биопластического материала в стенкепрямойкишки.Этосвидетельствуеторискеразвитияанальнойинконтиненции преимущественно у больных с рубцовыми изменениями ванальном канале и прямой кишке, которым требуется выполнениенестандартного варианта закрытия внутреннего свищевого отверстия сиспользованием лоскута.Наибольшая частота впервые возникшей недостаточности анальногосфинктера (26,3%) после операции зафиксирована после иссечения свища сушиванием сфинктера.
При этом установлено, что основным фактором,статистически значимо влияющим на развитие анальной инконтиненции,263является расхождение швов на сфинктере в послеоперационном периоде.Остальные факторы, такие как пол, порция сфинктера, через которуюпроходит свищ, возраст, манометрические показатели внутрианальногодавления до операции, значимого влияния на частоту развития НАС неоказывают.
Хотя по данным профилометрии параметры давления в анальномканале после операции между анализируемыми подгруппами не различаются,большаячастотаразвитияклиническивыраженнойнедостаточностианального сфинктера после иссечения свища с ушиванием сфинктера, повсей вероятности, связана с формированием щелевидной деформациизаднего прохода по типу «замочной скважины» (Рисунок 65). Подобнаядеформация особенно часто развивается в случае преждевременногорасхождения швов на сфинктере или возникновении гнойно-воспалительныхраневых осложнений.Рисунок 65.
Пациентка Г. 57 лет. И/б № 352. 28-е сутки после иссечениязаднего транссфинктерного свища (поверхностная порция) с ушиваниемсфинктера. Осложнения: расхождение швов на сфинктере на 6-е сутки послеоперации с формированием щелевидной деформации заднего прохода,недостаточность анального сфинктера 2 степени.2645.3. Сравнительные результаты физиологического исследованиязапирательного аппарата прямой кишки до и после хирургическоголечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки.Аналогичноспациентами,оперированнымипоповодутранссфинктерных свищей, физиологическая оценка функциональногосостояния запирательного аппарата прямой кишки методом профилометриивыполнялась в ОГ 3, ОГ 4, КГ 2 и КГ 3 до вмешательства и с целью контролячерез 90 дней после операции.Обследование функции запирательного аппарата прямой кишки дооперации проведено у 28 из 30 пациентов в подгруппе, где выполняласьликвидация свища видеоассистируемым методом (ОГ 3) и 31 из 41 пациентавподгруппе,гдевыполнялосьпереведением/перемещениемсвищевогоиссечениеходавсвищасмежсфинктерноепространство (ОГ 4).Через 90 дней после вмешательства контрольная профилометриявыполнена 23 из 28 пациентам в ОГ 3 и 25 из 31 больного в ОГ 4.Вконтрольнойгруппе,передоперациейпрофилометриябылавыполнена 73 больным, перенесшим иссечение свища с низведениемполнослойного лоскута стенки прямой кишки (КГ 2) и 34 больным вподгруппе, где выполнялось иссечение свища с проведением пересекающейлигатуры (КГ 3).Спустя 90 дней после операции контроль давления в анальном каналеметодом профилометрии произведен у 56 из 73 пациентов в КГ 2 и 30 из 34пациентов в КГ 3.Передпроведениеманализадинамикиизмененийпоказателей,характеризующих функциональное состояние ЗАПК после хирургическоголечения,аналогичносподгруппами,гдевыполнялосьлечениетранссфинктерных свищей, необходимо привести данные о количествебольных в каждой подгруппе, у которых исходно имелся сниженный уровеньвнутрианального давления относительно нормальных величин (Таблица 46).265Таблица 46.Частота случаев с исходно сниженными показателями внутрианальногодавления в анализируемых подгруппах (данные профилометрии).ПодгруппыПоказателиЛСВМПСХЛоскутЛигатура(ОГ 3, n=28)(ОГ 4, n=31)(КГ 2, n=73)(КГ 3, n=34)профилометрииN (%), интервал величинманометрического показателя (мм рт.
ст.)Среднее давление ванальном канале в покое6 (21,4%)11 (35,5%)22 (30,1%)10 (29,4%)Нормальные значения:33,2 - 42,038,3 - 43,722,0 - 43,6(33,0-43,0)анальном канале при3 (10,7%)5 (16,1%)7 (9,6%)3 (8,8%)волевом сокращении52,0 - 65,026,7 - 62,049,2 - 64,154,0 - 65,052,2±8,2 (44,0 - 60,4)Среднее давления вНормальные значения:76,6±8,9 (67,7 - 85,5)По данным профилометрии, показатели давления в анальном канале впокое в подгруппах ОГ 3, КГ 2 и КГ 3 соответствуют нормальнымвеличинам, в подгруппе ОГ 4 как среднее, так и максимальноевнутрианальное давление в покое было несколько ниже нормального уровня(Таблица 47).Таблица 47.Показатели профилометрии до операции у пациентов подгрупп 3 и 4основной группы и подгрупп 2 и 3 контрольной группы.МанометрическиеЛСВМПСХЛоскутЛигатурапоказатели, нормальные(ОГ 3, n=28)(ОГ 4, n=31)(КГ 2, n=73)(КГ 3, n=34)54,2±9,243,4±8,148,4±10,749,0±8,5значения (интервал)Среднее давление в266анальном канале в покое,Ме=56Ме=43,0Ме=48,3Ме=48,8552,2±8,2(33,2-67,3)(32-61)(22-87)(33-68,3)Максимальное давление в95,8±18,385,2±16,492,8±25,094,8±14,6анальном канале в покое,Ме=92,0Ме=88,0Ме=88,0Ме=92,45100,8±11,4(68,0-124,0)(59,2-125,0)(41,0-206,2)(64,2-128,7)Среднее давление в91,3±36,485,9±21,489,1±22,284,8±16,2анальном канале приМе=79,0Ме=84,9Ме=83,5Ме=82,1волевом сокращении,(52-202)(50,0-124)(49,2-176,0)(54,0-143,0)Максимальное давление в160,3±61,6155,5±34,1155,6±42,0155,3±35,7анальном канале приМе=138,0Ме=146,0Ме=149,0Ме=152,8волевом сокращении,(101-360)(115,1-243)(87-302)(97,6-290)(44,0 - 60,4) мм рт.
ст.(89,4 - 112,2) мм рт. ст.76,6±8,9(67,7 - 85,5) мм рт. ст.137,1±12,6(119,5 – 149,7) мм рт. ст.Вероятно, данный факт обусловлен наличием в ОГ 4 значительногочисла (26,8%, 11/41) пациентов с рецидивными свищами после ранееперенесенных радикальных вмешательств, что часто сопровождаетсяснижением показателей внутрианального давления. У 10 из 11 данныхпациентов имелись экстрасфинктерные свищи 4 степени сложности. Вподтверждение этому было установлено, что у 6 (54,5%) из 11 больных срецидивным свищем показатели давления в анальном канале в покое былиснижены относительно нормы и колебались в пределах 36,4 – 43,1 мм рт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
