Диссертация (1174207), страница 45
Текст из файла (страница 45)
Снижение параметров внутрианального давления,характеризующих тонус анального сфинктера, лишний раз подтверждает, чтонаиболее чувствительным и клинически значимо проявляющимся послеразличных, в т.ч. сфинктеросохраняющих вмешательств, является именнотонус анального сфинктера.Среди пациентов в подгруппе, где выполнялось иссечение свища спластикой внутреннего свищевого отверстия полнослойным лоскутомстенки прямой кишки (КГ 2), до выполнения оперативного вмешательства,жалобы на недостаточность анального сфинктера предъявляли 19 (19,8%) из96 пациентов. НАС 1 отмечена у 16 больных, НАС 2 степени – у 3.
Средиданных пациентов 7 (38,9%) ранее перенесли различные радикальныевмешательства по поводу свища прямой кишки – иссечение свища в просветкишки (n=3), ликвидация свища лигатурным методом (n=4). Остальные 12больных от 1 до 3 раз перенесли вскрытие острого парапроктита, в 2 случаяхвыполнялось иссечение анальной трещины и также в 2 случаях – вскрытие идренированиепараректальныхзатековспроведениемдренирующейлатексной лигатуры.
Кроме того, необходимо отметить, что у 17 из 19данных пациентов имелись экстрасфинктерные свищи 3 - 4 степенисложностисналичиемпараректальныхзатеков,амедианапродолжительности анамнеза составила 21 месяц, тогда как общая медианаподгруппы была почти в два раза меньше – 12 месяцев. Длительноесуществование гнойно-воспалительного процесса в стенке кишки ипараректальных тканях, само по себе могло повлиять на функцию держаниядаже при отсутствии в анамнезе радикальных вмешательств.Анкетирование по шкале анальной инконтиненции Wexner выполненодо операции в 85 наблюдениях. Средний уровень баллов с учетом всехпациентов подгруппы составил 0,82±1,9 (0 – 13), Ме=0 баллов.
У 19пациентов с наличием жалоб на недержание уровень баллов колебался от 1до 13 (М=2,9±2,8, Ме=2,0 балла).285Контрольный осмотр, опрос и анкетирование по шкале Wexner через 90дней после операции проведены 66 пациентам. Всего, из 66 больных, жалобына наличие анальной инконтиненции предъявляли 40 (60,6%). При этом в 30(45,4%) случаях пациенты отмечали недержание газов, в 10 (15,2%) –недержание газов, ощущение влажности в области заднего прохода и/илипериодическое появление следов кала и влаги на белье после гигиеническихмероприятий, что расценивалось как проявления недостаточности анальногосфинктера 2 степени. Ни у одного пациента не зафиксировано полногонедержания жидкого стула или оформленного кишечного содержимого.Необходимо отметить, что у 19 пациентов симптомы НАС имелись дооперации, в 21/66 (31,8%) наблюдении отмечено появление анальнойинконтиненции впервые. Из них в 18 случаях развилась НАС 1 степени, в 3 –НАС 2 степени.
Таким образом, после иссечения свища с пластикойвнутреннего свищевого отверстия полнослойным лоскутом стенки прямойкишки практически у каждого третьего пациента после операции отмечаетсяослабление функции держания той или иной степени выраженности.Среди19пациентовснедостаточностьюанальногосфинктераимеющейся до операции, в 16 наблюдениях после вмешательства степеньнедостаточности не изменилась, при этом в 3 случаях с исходной НАС 1степени, проявления недостаточности сфинктера усилились до 2-й степени споявлением жалоб на влажность, загрязнения в области заднего прохода.
В 3случаях с исходной НАС 2 степени, выраженность инконтиненции неизменилась.Профилометрия до операции была выполнена у 17 из 19 пациентов сисходным наличием анальной инконтиненции. По данным физиологическогообследования среднее и максимальное внутрианальное давление покояисходно было снижено в 11 и 13 случаях, соответственно, а в 6 случаях покаждому из параметров показатели были в пределах нормы. Таким образом,физиологическое обследование объективно подтвердило наличие нарушенияфункции держания у 2/3 пациентов.
Внутрианальное давление волевого286сокращения было снижено в 5 наблюдениях. После операции контрольнаяоценка внутрианального давления выполнена 11 данным пациентам, приэтом у 3 больных с исходно нормальными показателями до вмешательства,среднее внутрианальное давление покоя уменьшилось до уровня ниженормальных границ. Также в 2 случаях стало ниже нормы среднее давлениеволевого сокращения.Из 21 наблюдения с НАС, впервые появившейся после операции,манометрическое обследование до вмешательства было выполнено у 18пациентов. Исследование показало, что еще до операции среднее имаксимальное внутрианальное давления покоя было ниже нормы у 7 (38,9%)и 11 (61,1%) больных, соответственно.
Таким образом, еще до операциифункция анального сфинктера уже была ослаблена у данных пациентов,вероятно за счет длительно существующего воспалительного процесса,однако клинических проявлений инконтиненции не было.Контрольное физиологическое обследование через 90 дней послеоперации было проведено у 16 из 21 пациента с анальной инконтиненцией,появившейся после вмешательства. Из них, в 14 (87,5%) наблюденияхвыявлено уменьшение среднего и максимального давления в анальномканале в покое ниже нормальных величин и в 1 (6,25%) наблюдении такжеотмеченоснижениесреднеговнутрианальногодавленияволевогосокращения.
Эти данные объективно подтвердили наличие у пациентовнедостаточности анального сфинктера в основном за счет уменьшения еготонуса.Прианализе предикторов и причин развития недостаточностисфинктера, был проведен статистический анализ с оценкой отношенияшансов, включающий следующие факторы:1) Пол;2) Возраст;3) Длительность анамнеза заболевания;4) Вариант расположения свища по отношению к анальному сфинктеру;2875) Степень сложности свища;6) Локализация внутреннего свищевого отверстия;7) Наличие или отсутствие ранее перенесенных радикальных операцийпо поводу свища (рецидивный / не рецидивный свищ);8) Вариантвскрытияострогопарапроктита(самопроизвольно/хирургически) (Рисунок 69).Как видно на рисунке, по данным оценки отношения шансов истатистическом анализе с использованием теста Фишера, факторами, прикоторых риск развития НАС после иссечения свища с низведениемполнослойного лоскута меньше, являлись: наличие транссфинктерногосвища, сложность экстрасфинктерных свищей 1 - 2 степени (ОШ=4,15 и 3,85,соответственно).
Тем не менее, статистически значимых различий приданном объеме выборки не получено (р=0,13 и 0,09, соответственно). И,наоборот, наличие экстрасфинктерного свища 3 - 4 степени сложностиувеличивает риск появления НАС в послеоперационном периоде, чтовозможно связано с необходимостью мобилизации большего по длине иширинелоскутавсвязисбольшейригидностью,рубцовымиивоспалительными изменениями тканей стенки прямой кишки и анальногоканала.288Рисунок 69. Оценка влияния различных факторов на развитиенедостаточности анального сфинктера у пациентов после иссечения свища спластикой внутреннего свищевого отверстия полнослойным лоскутом стенкипрямой кишки (унивариантный анализ).Остальные, включенные в анализ факторы, значимого влияния начастоту развития НАС не оказывают.Также, дополнительно, был проведен ROC анализ, оценивающийвлияние исходного среднего внутрианального давления покоя на развитиепосле операции недостаточности анального сфинктера.
При проведенииROC-анализа было установлено, что с помощью оценки исходныхпараметров давления в анальном канале в покое невозможно заранеепрогнозировать вероятность развития НАС после операции (Рисунок 70).Рисунок 70. ROC-кривая, представляющая сопоставление показателейсреднего внутрианального давления покоя до операции с появлениемсимптомов анальной инконтиненции после иссечения свища с пластикойвнутреннего свищевого отверстия полнослойным лоскутом стенки прямойкишки. Площадь под кривой – 0,58 (р=0,39).Оценка функции держания по шкале анальной инконтиненции Wexnerпоказала, что до операции общий уровень баллов, с учетом всех пациентов (сналичием и отсутствием НАС), составлял 0,82±1,9 (0 – 13), Ме=0 баллов.289Через 90 дней после вмешательства проведено анкетирование 66 больных,средний уровень баллов увеличился и составил 2,43±2,78 (0 – 15), Ме=2,0.При анкетировании пациентов с исходным отсутствием инконтиненцииколичество баллов составило 1,48±1,85 (0 – 6), Ме=0, а при анкетированиибольных с развившейся НАС, уровень баллов составил 3,3±1,3, Ме=3,0 балла.В 18 случаях, когда у пациентов развилась НАС 1 степени, средний уровеньбаллов составил 3,0±1,0 (Ме=3,0), а в 3 случаях, с НАС 2 степени, среднийуровень баллов составил 5,0±1,0 (Ме=5,0) баллов.Сравнительный анализ общего уровня баллов до операции и через 90дней после вмешательства выявил статистически значимые различия междуданными показателями (р=0,0001, W критерий Уилкоксона).В подгруппе, где пациентам выполнялось иссечение свища спроведением пересекающей лигатуры (КГ 3), до хирургического леченияжалобы на недостаточность анального сфинктера предъявляли 5 (9,1%) из 55пациентов.
Проявления анальной инконтиненции отсутствовали у 50 (90,9%)больных. НАС 1 имелась в 4 наблюдениях, НАС 2 степени – в 1. Средиданных пациентов трое ранее перенесли радикальные вмешательства поповоду свища прямой кишки – иссечение свища в просвет кишки (n=1),иссечение свища с низведением лоскута (n=2). У всех 5 пациентов имелисьэкстрасфинктерные свищи 3 - 4 степени сложности, кроме того у пациента со2-й степенью НАС анамнез заболевания составлял более 10 лет (144 месяца).За этот период больному 5 раз выполнялось вскрытие острого парапроктита.У другого пациента с НАС 1 степени длительность анамнеза составила 3года, также 5 раз выполнялось вскрытие острого парапроктита.Анкетирование по шкале анальной инконтиненции Wexner выполненодо операции в 46 наблюдениях.
Средний уровень баллов с учетом всехпациентов подгруппы составил 0,31±1,1 (0 – 6), Ме=0 баллов. В 5 случаях сналичием жалоб на недержание уровень баллов колебался от 1 до 6(М=3,0±2,1, Ме=3,0 балла).290Контрольный осмотр, опрос и анкетирование по шкале Wexner через 90дней после пересечения мостика тканей под лигатурой проведены у 45пациентов.Всего,из45больных,жалобынаналичиеанальнойинконтиненции предъявляли 24 (53,3%). Из них в 20 (44,4%) случаяхпациенты отмечали недержание газов (НАС 1 ст.), в 4 (8,9%) – недержаниегазов, ощущение влажности в области заднего прохода и/или периодическоепоявление следов кала и влаги на белье после гигиенических мероприятий.Данные симптомы расценивались как проявления недостаточности анальногосфинктера 2 степени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
