Диссертация (1174207), страница 44
Текст из файла (страница 44)
ст. перед операцией, до 69,6 (44,0 - 81,2),Ме=72,05 мм рт. ст. после операции. Различия между показателями былистатистически значимыми (р=0,0039, W критерий Уилкоксона), хотя самсредний уровень давления оставался в пределах нормальных границ.Присравнениианалогичныхданныхпоказателямаксимальноговнутрианального давления волевого сокращения, зафиксировано достаточновыраженное его снижение со 159,6 [123,0 - 207,3], Ме=154,3 мм рт.
ст. передоперацией, до 122,2 [76,0 - 168,0], Ме=122,2 мм рт. ст. после операции.Различиямеждупоказателямибылисвыраженнойстатистическойзначимостью (р=0,002, W критерий Уилкоксона), однако также как в случаесо средним давлением волевого сокращения, уровень давления был нанижних границах нормы.При исключении из анализа больных с исходными сниженнымипоказателями среднего внутрианального давления волевого сокращения иоценке параметров только у пациентов, которым проведен контрольаноректальной манометрии после вмешательства (N=27), установлено, чторазличия между уровнями давления до и после операции были статистическизначимыми (М=89±15,6 мм рт. ст.
до операции, против М=78,4±16 послеоперации, р=0,001 W критерий Уилкоксона). Тем не менее, среднийпоказатель не уменьшился ниже нормальных величин (<67,7 мм рт. ст.).Аналогично, показатель максимального давления волевого сокращения у279пациентов с исходными нормальными величинами уменьшился со 162±35,7мм рт. ст. перед операцией, до 125,6±25 мм рт.
ст. после вмешательства.Различиямеждупараметрамибылисвыраженнойстатистическойзначимостью (р=0,0001, W критерий Уилкоксона), при этом усредненныйпоказатель после операции оставался в пределах нормальных величин.Таким образом, метод лечения сложных свищей, заключающийся виссечении свищевого хода с проведением через внутреннее свищевоеотверстие пересекающей лигатуры и последующим поэтапным пересечениемтканей расположенных под лигатурой, показал выраженное отрицательноевлияние на показатели давления в анальном канале. Так, по даннымпрофилометрии более чем у 70% больных после операции отмечаетсяснижение среднего внутрианального давления покоя ниже нормы и у 68,7% максимальноговнутрианальногодавленияпокоя.Параметры,характеризующие изменения давления в анальном канале при волевомсокращении, также снизились статистически значимо, однако усредненныепоказателиневыходилизапределынормальныхзначений.Этосвидетельствует о преимущественном влиянии на функциональное состояниезапирательного аппарата прямой кишки повреждающего воздействия навнутреннийсфинктер.Медленное пересечениелигатуройнаружногосфинктера хотя и влияет на силу его сокращения, однако за счет заживленияисрастанияегопересеченныхучастковпроисходиткомпенсацияфункционального состояния, что не приводит к критическому снижениюпараметров внутрианального давления волевого сокращения.
Клиническиехарактеристики влияния вмешательства на функцию держания представленыниже в разделе, посвященном анализу непосредственно жалоб и данныханкетирования по шкале анальной инконтиненции Wexner.5.4. Результаты оценки функции держания по клинической шкаленедостаточностианальногосфинктераишкалеанальной280инконтиненцииWexnerпослехирургическоголеченияэкстрасфинктерных свищей прямой кишки.Средипациентов,перенесшихликвидациюсвищавидеоассистируемым методом (ОГ 3), в предоперационном периоде, анализжалоб установил, что недостаточность анального сфинктера имелась у 2/30(6,7%) пациентов.
В одном случае, у пациентки с посттравматическимэкстрасфинктерным свищем прямой кишки высокого уровня, имеласьнедостаточность анального сфинктера 3 степени. Во втором случае, убольного с рецидивным экстрасфинктерным свищем 4 степени сложности,после нескольких неудачных попыток радикального лечения свища, в т.ч.лигатурным методом, имелась НАС 2 степени. При анкетировании пациентовпо шкале анальной инконтиненции Wexner уровень баллов составил 15 и 8баллов, соответственно.Функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишкивобоихслучаяхвыявиловыраженноеснижениепоказателей,характеризующих как тонус сфинктера, так и силу волевых сокращений, вособенности выраженное у пациентки с НАС 3 степени.С учетом всех пациентов подгруппы средний уровень баллов по шкалеанальной инконтиненции Wexner составил 0,82 (Ме=0) баллов.Контрольный опрос и анкетирование через 90 дней после ликвидациисвища видеоассистируемым методом были проведены у 25 пациентов.
Опроспациентов установил, что вновь возникшие симптомы нарушения функциидержания кишечного содержимого появились у 3 (12%) пациентов. Все 3больных стали отмечать периодическое недержание газов. Уровень баллов пошкале Wexner у данных пациентов составил 1, 2 и 3 балла, что говорит онепостоянном характере недержания газов, периодическом появленииданного симптома.Характеризуя пациентов, у которых НАС имелась до оперативноговмешательства - в 1 случае (НАС 2 степени) выраженность симптоматикипосле операции не изменилась, у 2-й пациентки, с посттравматическим281свищем и НАС 3 степени, во время вмешательства была выведенадвуствольная колостома, в связи с чем степень выраженности анальнойинконтиненции в послеоперационном периоде не оценивалась.Сравнительный анализ уровня баллов по шкале Wexner до операции ичерез 90 дней после вмешательства не выявил статистически значимыхразличий между показателями (до операции М=0,82 [0-15], Ме=0 баллов,после операции М=1,24 [0-15], Ме=0 баллов, р=0,25, W критерийУилкоксона).При оценке параметров аноректальной манометрии у 3 пациентов споявившимися симптомами НАС, было выявлено, что лишь в 1 случае имеломесто незначительное снижение внутрианального давления покоя до 40,2 ммрт.
ст. (норма ≥44). В остальных 2 наблюдениях существенных измененийпоказателей не произошло.Оценка других факторов, вероятно играющих роль в появлениинедостаточности анального сфинктера у данных пациентов, показала, чтотакие факторы, как вариант ушивания внутреннего свищевого отверстия (потипуслизисто-мышечногопространства),пол,лоскуталокализация/состоронывнутреннегомежсфинктерногосвищевогоотверстия(задняя/передняя), вариант расположения свищевого хода по отношению ксфинктеру(экстрасфинктерный/транссфинктерный),статистическизначимого влияния на появление симптомов НАС не имеют (р>0,05, тестФишера).Проведенный анализ показал отсутствие выраженного отрицательноговлияния на функциональное состояние запирательного аппарата прямойкишкитакоговариантавидеоассистируемыйликвидацииметод(VAAFT),сложныхчтосвищей,какподтверждаетегосфинктеросберегающий характер.В подгруппе после иссечения свища с переведением / перемещениемсвищевого хода в межсфинктерное пространство (ОГ 4), до выполненияоперативного вмешательства наличие недостаточности анального сфинктера282было зафиксировано у 8/41 (19,5%) пациентов.
Из данных наблюдений, в 5имелась НАС 1 степени, в 3 – НАС 2 степени. Необходимо отметить, что у 5пациентов были рецидивные свищи, после ранее перенесенных 2 - 3радикальных оперативных вмешательств (иссечение свища, лигатурныйметод, низведение лоскута стенки прямой кишки), что и стало причинойнарушения функции держания.
У 3 больных выполнялись нерадикальныевмешательства - вскрытие острого парапроктита, вскрытие и дренированиезатеков с проведением дренирующей латексной лигатуры.Анкетирование данных пациентов по шкале анальной инконтиненцииWexner установило, что средний уровень баллов составил 4,1±2,1 (1 - 6),Ме=5 баллов. Физиологическое обследование функционального состояниязапирательного аппарата прямой кишки было выполнено у 6 пациентов симеющейся НАС, при этом в 5 (83,3%) случаях имелось снижение каксреднего, так и максимального давления в анальном канале в покое, чтоподтверждало клинические данные.
Показатели колебались в пределах 20,3 37,2 и 30,2 - 79,4 мм рт. ст., соответственно. В 1 из 6 наблюдений такжеимелось выраженное снижение среднего внутрианального давления волевогосокращения.При суммарной оценке среднего уровня баллов по шкале Wexner, сучетом всех пациентов подгруппы, до оперативного вмешательства егозначение составило 0,72±1,8, Ме=0.Контрольная оценка функции держания кишечного содержимого спомощью опроса и анкетирования через 90 дней после операции проведены у37 пациентов. Опрос пациентов установил, что после операции, впервые,симптомы нарушения функции держания кишечного содержимого появилисьу 2 (5,4%) пациентов. В обоих случаях у пациентов возникло периодическоенедержание газов (НАС 1 степени).
Уровень баллов по шкале Wexner уданных пациентов составил 1 и 3 балла. Следует отметить, что у одного изданных пациентов в результате операции был достигнут положительныйрезультат, а у второго пациента свищ сохранялся, в связи с чем, в283последующем была выполнена ликвидация свища лигатурным методом.Появление НАС у пациента с положительным результатом возможно связаносо 2-м этапом лечения - пересечением мостика тканей, включающегоанодерму и подлежащую дистальную часть внутреннего сфинктера,лигатурой, после заживления раны на месте основного свищевого хода.Однако у других пациентов, которым выполнялся 2-й этап, нарушенияфункции держания не отмечено.У пациентов с НАС, имеющейся до операции, после вмешательства еестепень ни в одном случае не изменилась, однако у 2 больных имело местоповышение уровня баллов по шкале анальной инконтиненции Wexner на 2единицыотизначального,т.е.пациентызафиксировалинекотороеувеличение частоты имеющихся симптомов НАС.
С другой стороны, один изпациентов отметил уменьшение баллов на 4 единицы от исходного, чтосвидетельствует о субъективном характере оценки при заполнении шкалы.Сравнительный анализ балльной оценки по шкале Wexner до операции ичерез 90 дней после вмешательства не выявил статистически значимыхразличий между показателями (до вмешательства М=0,72 [0 - 6], Ме=0баллов, после вмешательства М=0,89 [0 - 8], Ме=0 баллов, р=0,84, Wкритерий Уилкоксона).При оценке параметров аноректальной манометрии у 2 пациентов споявившимися симптомами НАС, было выявлено, что в обоих случаях послеоперации произошло снижение как среднего, так и максимального давленияв анальном канале в покое, внутрианальное давление волевого сокращенияоставалось в пределах нормальных величин.Учитывая столь небольшую частоту развития НАС после операцииПСХ, оценка факторов, способных повлиять на функцию держания последанного вмешательства не производилась.Такимобразом,методпереведением/перемещениемликвидациисвищевогоходасложныхвсвищейсмежсфинктерноепространство также зарекомендовал себя как сфинктеросберегающий, т.к.284лишь у 5,4% пациентов развилась НАС 1 степени с периодическимнедержанием газов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
