Диссертация (1174207), страница 40
Текст из файла (страница 40)
При общей оценке с учетом всех пациентов группысредний уровень баллов составил 0,2±0,7 (Ме=0) балла. Касаясь причинимевшейся недостаточности сфинктера, у 2 пациентов ранее проводилосьвскрытие гнилостного парапроктита, в 3 остальных случаях пациентамвыполнялось вскрытие банального парапроктита. Радикальных операций поповоду свища до обращения в клинику больные не переносили.Через 90 дней после операции проведен опрос, анкетирование иобследование 45 пациентов.
Было установлено, что проявления анальнойинконтиненции имеются у 12/45 (26,7%) больных. НАС 1 степени отмечаласьу 10 (22,2%) пациентов, а НАС 2 степени – у 2 (4,5%) больных. При этом, уодного пациента с недостаточностью анального сфинктера 2 степени,исходно имелась НАС 1 степени, а у второго пациента до операциипризнаков недостаточности анального сфинктера не было. Оба пациента ссимптомами НАС 2 степени предъявляли жалобы на периодическоенедержание газов и наличие влажности в области заднего прохода, а такженеобходимость выполнения повторных мероприятий для соблюдениягигиены после дефекации. Вновь появившаяся недостаточность анальногосфинктера 1 степени зафиксирована в 6 (13,3%) наблюдениях, в 4 случаяхпериодическое недержание газов имелось до операции.Таким образом, проявления недостаточности анального сфинктераусилились в 1 наблюдении (НАС 1 степени перешла в НАС 2 степени), авновь возникшая анальная инконтиненция развилась в послеоперационномпериоде у 7 (15,5%) из 45 больных, анкетированных через 90 дней послеоперации.При оценке выраженности анальной инконтиненции по шкале Wexnerбыло установлено, что уровень баллов колебался от 0 до 9, при этом средний256уровень баллов с учетом всех обследованных пациентов составил 0,9±2,0(Ме=0).
Среди 12 пациентов с имеющимися симптомами анальнойинконтиненции средний уровень баллов составил 3,6±2,7 (Ме=3) балла.Сравнительный анализ уровня баллов до вмешательства и через 90 днейпослеоперациипоказалстатистическизначимыеразличиямеждупоказателями (р=0,016, W критерий Уилкоксона).По аналогии с изучением динамики параметров давления в анальномканале, выполнена оценка количества баллов по шкале Wexner иклинических проявлений НАС после исключении из анализа 11 больных,которым выполнялась мобилизация стенки прямой кишки по типу слизистомышечного или полнослойного лоскута с целью закрытия пластиныбиопластического материала, установленной в сформированном ложе, в зонерасположениявнутреннегосвищевогоотверстия.Приэтом,средиоставшихся 34 пациентов, через 90 дней после операции недостаточностьанального сфинктера имелась лишь у 5 (НАС 1 степени – 4, НАС 2 степени –1).
Из этих 5 больных у 4 проявления анальной инконтиненции имелись дооперации и лишь в 1 (2,9%) из 34 случаев симптомы НАС появились послеоперации впервые. При сравнении результатов анкетирования данных 34пациентов по шкале Wexner, уровень баллов до операции и через 90 днейпосле вмешательства статистически значимо не различался (р=0,34, Wкритерий Уилкоксона). Средний уровень баллов после операции у даннойкогорты пациентов составил 0,5±1,6, Ме=0 баллов (0 – 9).Необходимо отметить, что среди 11 больных, которым выполняласьмобилизация стенки кишки по типу слизисто-мышечного или полнослойноголоскута, в одном случае НАС 1 степени имелась до операции, а в 6 (54,5%)наблюдениях симптомы анальной инконтиненции впервые появились послеоперации. Уровень баллов по шкале Wexner колебался от 0 до 8 баллов(М=2,3±2,8, Ме=1). При сравнении количества баллов в данной когортепациентов с уровнем баллов у больных, которым рана в анальном каналеушивалась без мобилизации лоскута стенки прямой кишки, статистических257различий не выявлено (р=0,076), хотя, как видно при мобилизации лоскутаимеется тенденция в сторону увеличения количества баллов по шкалеWexner, а, следовательно, ухудшения функции держания.В подгруппе пациентов, которым выполнялось иссечение свища сушиванием сфинктера (КГ 1), до выполнения оперативного вмешательства,клинические нарушения функции держания зафиксированы в 8 (15,4%) из 52наблюдений.
НАС 1 степени имела место у 5 больных, НАС 2 степени – у 3.Все данные пациенты ранее перенесли радикальные вмешательства поповоду свища прямой кишки – иссечение свища в просвет кишки (n=4),иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки (n=3),ликвидация свища лигатурным методом (n=1). Средний уровень баллов пошкале анальной инконтиненции Wexner с учетом всех пациентов подгруппысоставил 0,46±1,45, Ме=0.
У 8 больных с наличием жалоб на недержаниеуровень баллов колебался от 2 до 8 (М=3,8±2,3, Ме=3 балла).Контрольный осмотр и анкетирование по шкале Wexner через 90 днейпосле операции проведены 38 пациентам. Всего жалобы на наличие анальнойинконтиненции предъявляли 17 (44,7%) из 38 больных.
При этом в 11(28,9%) случаях пациенты отмечали недержание газов, в 6 (15,8%) –недержание газов, ощущение влажности в области заднего прохода и/илипериодическое появление следов кала и влаги на белье после гигиеническихмероприятий, что расценивалось как проявления недостаточности анальногосфинктера 2 степени. Ни в одном случае не зафиксировано полногонедержания жидкого стула или оформленного кишечного содержимого.Следует отметить, что в 10/17 (58,8%) наблюдениях проявлениянедержания кишечного содержимого появились после операции впервые, а у7 (41,2%) пациентов недостаточность анального сфинктера уже имелась дохирургического лечения.
Таким образом, после иссечения свища сушиванием сфинктера практически у каждого четвертого (26,3%, 10/38)пациента после операции отмечается ослабление функции держания той илииной степени.258Среди 7 больных с исходной недостаточностью анального сфинктерапрошедших контрольный осмотр и анкетирование, у 5 после вмешательствастепень недостаточности не изменилась, в 1 случае с изначальной НАС 2степени, недостаточность сфинктера уменьшилась до 1-й степени спериодическим недержанием газов.
Также у 1 больного с наличием дооперации НАС 1 степени симптомы недержания газов полностью исчезлипосле вмешательства. Улучшение функции держания после операции у 2(5,3%) пациентов с рецидивными свищами наиболее вероятно связано с тем,что концы сфинктера во время вмешательства выделяются из рубцов иушиваются, т.е. кроме иссечения свища выполняется пластика анальногосфинктера с восстановлением нормальной геометрии анального канала.По данным профилометрии у пациентов с исходным наличием анальнойинконтиненции, в 6 случаях среднее внутрианальное давление покоя былоснижено относительно нормы (<44 мм рт. ст.) и колебалось в пределах 28 –43,6 мм рт. ст.
В 1 случае давление в анальном канале было в норме. Послеоперации оценка внутрианального давления выполнена у 5 из 6 данныхпациентов, при этом выраженного снижения или повышения параметроввнутрианального давления от исходных величин не отмечено.Из 10 пациентов с анальной инконтиненцией, появившейся послеоперации, в 6 случаях развилась НАС 1 степени, в 4 – НАС 2 степени.
Прианализе предикторов и причин развития недостаточности сфинктера, былоустановлено, что у 6 больных свищевой ход проходил через поверхностнуюпорцию сфинктера, у 4 - через глубокую порцию. 8 пациентов былимужского пола, 2 женского. Статистический анализ не выявил различий поданным показателям по сравнению с пациентами, у которых функциясфинктера после операции оставалась нормальной (p>0,05, тест Фишера).Одним из наиболее важных факторов, способных повлиять на функциюдержания после данного типа вмешательства, вероятнее всего являетсясостоятельность швов на сфинктере.
При оценке данного показателя былозафиксировано, что у 6 (60%) из 10 больных, с развившейся после операции259недостаточностью сфинктера, произошло раннее прорезывание швов ирасхождение ушитых концов сфинктера. Из 6 данных пациентов у трех впоследующем появилась недостаточность анального сфинктера 2-й степени иу трех 1-й степени. В 4 (40%) случаях недостаточность анального сфинктераразвилась,несмотрянанеосложненноетечениепослеоперационногопериода, что вероятно связано с рассечением дистальной части внутреннегосфинктера.При статистическом анализе, оценивающем взаимосвязь между частотойразвития недостаточности анального сфинктера и состоятельностью швов насфинктере после операции, были выявлены статистические различия междучастью больных, у которых после операции нарушения функции держания непроизошло и пациентами, у которых появились симптомы анальнойинконтиненции (Таблица 45).Таблица 45.Частота развития анальной инконтиненции после иссечения свища сушиванием сфинктера у пациентов с исходно нормальной функциейдержания в зависимости от состоятельности швов на сфинктере.Функция анальногоРасхождение швов насфинктера после операциисфинктереНормальная функция держанияВсего:НетДа182204610после операцииНедостаточность анальногосфинктера после операцииЗначение Р (тест Фишера)0,007Кроме того, проведен ROC-анализ прогностической ценности такоговажного параметра, как возраст пациента и его влиянии на появление или260отсутствие недостаточности анального сфинктера после хирургическоголечения у больных с исходно нормальным функциональным состояниемзапирательного аппарата прямой кишки (Рисунок 63).Рисунок63.ROC-кривая, представляющая корреляцию возрастапациентов с наличием или отсутствием симптомов анальной инконтиненциипосле иссечения свища с ушиванием сфинктера.Как видно из данного анализа, показатель возраста пациентов неоказывает значимого прогностического влияния на вероятность развитиянедостаточности анального сфинктера после операции.При анализеманометрических показателей у когорты больных с развившейся впослеоперационном периоде анальной инконтиненцией было установлено,что до операции во всех случаях параметры среднего давления покоясоответствовали норме и колебались в пределах 48,0 – 59,8 мм рт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
