Диссертация (1174207), страница 38
Текст из файла (страница 38)
ст.(27,4-73,5)(26-62,1)(33-63)Максимальное94,9±26,985±27,481,2±18,7100,8±11,4давление в анальномМе=93,7Ме=80,5Ме=81,7(89,4-112,2)канале в покое,(57,9-179)(48-169)(50-133,2)Среднее давление в90,8±3473,9±21,278,4±25,676,6±8,9анальном канале приМе=85,4Ме=71,2Ме=74,6(67,7-85,5)волевом сокращении,(43,7-184)(35-112)(51,6-141,7)Максимальное160,5±62,6131±51,5146,7±45,4137,1±12,6давление в анальномМе=147,8Ме=133,5Ме=141(119,5–149,7)канале при волевом(72-307)(65-274)(91,7-232)мм рт. ст.мм рт. ст.сокращении, мм рт. ст.В подгруппе, где выполнялась перевязка свищевого хода вмежсфинктерном пространстве (ОГ 1), при сравнении показателейдавления в анальном канале до и через 90 дней после хирургическоголечения, были выявлены интересные данные.
Показатель среднего давленияв анальном канале в покое, хотя и не вышел за пределы нормальныхзначений, был статистически значимо ниже после вмешательства посравнению с исходными данными (56,1±11,9, Ме=56 мм рт. ст. против24347,9±11,6, Ме=47,2, p=0,028, W критерий Уилкоксона).
При этом, в 6 (20,7%)из 29 наблюдений показатели среднего внутрианального давления покояпосле операции стали ниже нормальных величин, тогда как до операции уданной когорты больных они имели нормальные значения. Среди данных 6пациентов, у 5 свищ проходил через поверхностную порцию сфинктера, у 1 через глубокую. Внутреннее свищевое отверстие локализовалось у 4 больныхпо задней полуокружности, у 2 – по передней.При сравнении параметров максимального давления в анальном канале впокое, также была выявлена тенденция в сторону снижения уровня давления,однако различия были статистически не значимы (р=0,062, W критерийУилкоксона).
Показатели среднего и максимального давления в анальномканале при волевом сокращении статистически значимо не отличались отисходного уровня после вмешательства (р=0,563 и 0,301, соответственно, Wкритерий Уилкоксона), лишь у 1 (3,3%) из 30 пациентов с исходнымивеличинами, укладывающимися в пределах нормальных, после операциипоказатель снизился до уровня 56,2 мм рт. ст. при нижней границе нормы67,7 мм рт. ст.
Клинически, проявлений НАС у пациента отмечено не было.При раздельном сравнении показателей давления в анальном канале упациентов с исходно сниженными цифрами (сниженные цифры среднегодавления в покое n=5, сниженные цифры давления при волевом сокращенииn=4) и параметров у больных с изначально нормальными показателями, былоустановлено, что у пациентов со сниженными цифрами внутрианальногодавления покоя статистически значимых изменений от исходного уровня незафиксировано, в то время как у больных с нормальными показателями дооперации, давлениепокоя снижается более заметно- доуровня,приближающегося к статистически значимому (М=60,1±9,6, Ме=60 мм рт.
ст.до операции, М=55±7,1, Ме=54 мм рт. ст. через 90 дней после операции,p=0,055, W критерий Уилкоксона). Тем не менее, следует подчеркнуть, чтосами показатели не выходят за пределы нормальным величин (44,0 - 60,4 ммрт. ст.).244Среднее давление в анальном канале при волевом сокращении, как упациентов со сниженными исходными показателями, так и в случаях снормальнымивеличинами,статистическизначимонеснижаетсяотначальных цифр (р>0,05).Также,сцельюинтерсфинктерногоопределениясвищевогоходавлияниянаоперациипараметрыпересечениявнутрианальногодавления, отдельно выполнен анализ показателей профилометрии у 6 из 7больныхвслучаях,когдапослеоперационныйпериодосложнилсяформированием свища, идущего по ходу раны в межсфинктерномпространстве. Статистически значимых различий между показателямидавления в анальном канале в покое и при волевом сокращении выявлено небыло, однако у 2/6 (33,3%) пациентов с исходно нормальными параметрамисреднего внутрианального давления покоя, после операции отмеченоснижение данного показателя ниже нормальных величин.
В 1 наблюдениизафиксировано снижение среднего давления волевого сокращения до нижнейграницы нормы.Выявленные изменения свидетельствуют о том, что разделениепространства между внутренним и наружным сфинктерами на участкешириной 1,5 - 2,5 см, выполняемого с целью выделения и перевязкисвищевого хода, приводит к некоторому снижению тонической активностивнутреннегосфинктера.микроциркуляциии,какВероятно,следствие,этосвязанонарушениемснарушениемсократительнойспособности в сегменте внутреннего сфинктера, выделяемом при данномвмешательстве.Уменьшение давления покоя ниже нормы у 1/3 больных, которым послеосновнойоперациивыполнялосьиссечениевновьсформированногоинтерсфинктерного свища, также свидетельствует о важности вовлеченнойдистальной части внутреннего сфинктера в формировании показателейдавления покоя.
Клинические данные и результаты анкетирования пациентовпо шкале анальной инконтиненции Wexner будут приведены ниже.245В подгруппе, где выполнялось иссечение свища с пломбировкойложа свищевого хода и пластикой внутреннего свищевого отверстиябиопластическим материалом (ОГ 2), анализ функциональных показателейвыполнен у 45 больных. Было установлено, что среднее давление в анальномканале в покое, при оценке через 90 после вмешательства, статистическизначимо снижается от исходного уровня (48,4±7,9, Ме=45,1 [38,3 - 65,0] дооперации, против 42,6±9,2, Ме=40,6 [26,0 – 62,1] после операции, p=0,018, Wкритерий Уилкоксона).
Схожие данные определяются и при сравнениипоказателей максимального давления в анальном канале в покое.Среднеевнутрианальноедавлениеприволевомсокращениистатистически значимо не снижалось (р=0,11), однако отмечено значимоеснижение максимального давления в анальном канале при волевомсокращении (М=161,1±41,4, Ме=149,0 [101,2 – 257,0] до операции против131±51,5, Ме=133,5 [65,0 – 274,0] после операции).Выявленная статистически значимая разница уровней внутрианальногодавления покоя до операции и после вмешательства заставила произвестиболее углубленный анализ.
Так, при сравнении показателей внутрианальногодавления покоя до операции и через 90 дней после вмешательства у 18больных с параметрами, изначально сниженными относительно нормальныхвеличин (внутрианальное давление покоя менее 44 мм рт. ст.), существенногоснижения данного показателя выявлено не было (р=0,687). Также, у этойкогорты пациентов не происходит статистически значимого влиянияоперации на давление в анальном канале при волевом сокращении(М=79,8±12,7, Ме=78,3 [56,2 – 106,8] до операции, против 76,75±19,1,Ме=71,9 [49,0 – 111,0] после вмешательства (р=0,1).Упациентовснормальнымиисходнымивеличинамисреднеговнутрианального давления покоя хотя и происходит достаточно заметное егоснижение через 90 дней после вмешательства, однако разница междупоказателями также не достигает статистической значимости (М=52,5±7,1,Ме=50,8 [44 - 65] мм рт.
ст. до операции, против 46,1±9,9, Ме=40,6 [26 – 62,1]246после операции, p=0,072, W критерий Уилкоксона). В тоже время,необходимо отметить, что из 29 пациентов с исходными нормальнымивеличинами среднего внутрианального давления покоя, в 8 (27,6%) случаях,при контрольной оценке спустя 90 дней, показатели были ниже нормы иколебались в пределах 26 – 41 мм рт. ст. Среди данных пациентов, у всехсвищевой ход проходил через глубокую порцию сфинктера, в 6/8 (75%)наблюдениях свищ имел переднюю локализацию, в 2/8 (25%) – заднюю.Сравнительный анализ среднего внутрианального давления волевогосокращения у больных с исходными нормальными величинами не выявилстатистически значимого снижения давления после операции (р=0,16).
Такжесреди пациентов не зафиксировано случаев снижения давления волевогосокращения ниже нормальных величин.Также проведена оценка показателей в зависимости от особенностейперенесенного вмешательства и исходных параметров внутрианальногодавления. Так, исключив из анализа 11 пациентов, у которых, с цельюзакрытияложавобластиустановкибиопластическогоматериала,выполнялась более выраженная мобилизация стенки кишки в проксимальномнаправлении (по типу слизисто-мышечного или полнослойного лоскута),сравнительный анализ внутрианального давления покоя до вмешательства ичерез 90 дней после операции не выявил статистически значимых различиймежду показателями (М=47,6±8,2, Ме=44 [38,3 – 63,0] до операции, против43,6±17,9, Ме=40,7 [26,0 – 62,1] после операции, p=0,137, W критерийУилкоксона).
Аналогично при данном анализе не выявлено статистическизначимых различий при сравнении других манометрических показателей:максимального внутрианального давления покоя, среднего и максимальногодавления волевого сокращения (р>0,05).Для сравнения, отдельно, выполнен анализ изменений внутрианальногодавления покоя у пациентов с исходными нормальными величинами в двухусловных подгруппах – когда выполнялось стандартное ушивание раны впрямой кишке для укрытия пластины биопластического материала (n=19) и у247пациентов, которым для укрытия пластины потребовалась мобилизацияслизисто-мышечного лоскута (n=8).
Как видно на рисунке 60, послеоперации, где применялась мобилизация слизисто-мышечного лоскута,средний уровень давления в анальном канале в покое стал ниже нормальныхвеличин (M=51,9±8,4, Me=45,1 [40,7-65,0] мм рт. ст. до операции,М=39,3±7,8, Ме=37,3 [30,0 – 50,7] мм рт. ст. после операции, p=0,0137, Wкритерий Уилкоксона) (Рисунок 59).После стандартного ушивания внутреннего свищевого отверстияпоказатель также существенно снизился, однако не вышел за пределынормальных границ (М=46,3±10,1, Ме=44,2 [26,0 – 62,1] мм рт. ст.).Рисунок 59. Сравнительный анализ показателей внутрианальногодавления покоя до и через 90 дней после операции у пациентов, которымбыло выполнено ушивание свищевого отверстия в прямой кишкиклассическим методом и с использованием слизисто-мышечного лоскута.Выявленные изменения свидетельствуют о том, что даже приформировании ложа для укладки биопластического материала со стороныанальногоканала,сфинктера попроисходитаналогиинекотораямобилизациявнутреннегос формированием слизисто-мышечного или248полнослойного лоскута.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
