Диссертация (1174207), страница 35
Текст из файла (страница 35)
При внесении в анализ результатовлечения 26 пациентов, которые были включены в подгруппу дополнительно,в связи с рецидивом свища после ранее перенесенных радикальных операцийв других подгруппах, рецидивов также не отмечено. Характер операций,выполненных данным 26 пациентам до проведения лигатуры представлен втаблице 36 (Таблица 36). Следует отметить, что у 4 из 26 данных больных допроведения лигатуры было выполнено 2 попытки хирургического лечениясвищей без пересечения сфинктера, однако в обоих случаях возникалрецидив заболевания. В одном случае пациенту ранее уже применялсялигатурный метод в больнице по месту жительства, однако свищрецидивировал, и пациент обратился в ГНЦ колопроктологии, где былапроизведена операция в объеме иссечения свища, вскрытия и дренированияретроректального затека, пластики внутреннего свищевого отверстияполнослойным лоскутом стенки прямой кишки.
Однако и после даннойоперации произошел рецидив свища в связи с чем, заключительнымвариантом лечения вновь был выбран лигатурный метод.Таблица 36.Виды ранее перенесенных вмешательств у пациентов с рецидивнымисвищами, которые были дополнительно включеныв подгруппу 3 контрольной группы.Вид ранее перенесенного вмешательстваЧисло пациентовЛиквидация свища методом перевязки свищевого5хода в межсфинктерном пространстве.Иссечениесвищаспластикойвнутреннего4свищевого отверстия биопластическим материалом.Иссечениесвищасвищевогоотверстиястенки прямой кишки.спластикойвнутреннегополнослойнымлоскутом9222Иссечение свища с переведением/перемещением8свищевого хода в межсфинктерное пространствоВсего:26Количество затягиваний лигатуры, необходимых для прорезания тканей,расположенных под ней, колебалось от 2 до 8 (Ме=3).
Интервал временимежду эпизодами затягивания лигатуры, в среднем, составил 13,3±3,4 (7 – 30,Ме=14) дней.Осложнений, связанных с наличием послеоперационной раны ни уодного пациента не отмечено. Лишь в одном наблюдении (3,4%), послепервого затягивания латексной лигатуры, был отмечен выраженный болевойсиндром, с целью купирования которого потребовалось заменить латекснуюлигатуру, оказывающую постоянное тоническое давление на ткани, нанитчатую (шелк №3).
В остальных наблюдениях болевые ощущения,связанные с затягиванием лигатуры были незначительными или умеренными.Для купирования болевых ощущений 17 (30,9%) пациентам, в первые 1 – 3дняпослезатягиваниялигатуры,потребовалосьприменениеобезболивающих препаратов из группы НПВС в таблетированной форме.Сроки заживления послеоперационной раны, включая линейную ранупосле прорезывания лигатурой или пересечения мостика тканей, составили всреднем 60,2±15,9 (34 – 96, Ме=58) дня.В течение ближайших 3 месяцев после заживления раны ни у одногопациента рецидива свища не зафиксировано. Таким образом, лигатурныйметод лечения свищей, примененный суммарно у 55 пациентов, показал своювысокую эффективность.
Следует отметить, что в 34/55 (61,8%) случаяхсвищимелрецидивныйхарактер,ауэкстрасфинктерный свищ 3 - 4 степени сложности.37/55(67,3%)имелся223Оценка функции держания и данные физиологического обследования дои после завершения лечения будут приведены в главе, характеризующейфункциональные результаты методики.Учитывая отсутствие рецидивов свища и осложнений в период оценкинепосредственных результатов, проведение анализа факторов риска поданным показателям не представляется возможным.При обобщении и сравнении непосредственных результатов лечениясложных свищей в 4 подгруппах, установлено, что наиболее эффективным,обладающим наименьшей частотой рецидивов заболевания, является методиссечения свища с проведением пересекающей лигатуры (заживление в 100%случаев).
Вторым по частоте заживления свищей оказался метод иссечениясвища с пластикой внутреннего свищевого отверстия полнослойнымлоскутом стенки прямой кишки (заживление в 80,2% случаев). Методылечения экстрасфинктерных свищей в подгруппах 3 и 4 основной группызначительно уступают вышеприведенным результатам (заживление послеЛСВМ в 56,7%, после ПСХ в 51,2%) (Рисунок 57).При проведении сравнительного статистического анализа результатовустановлено, что частота заживления свищей в подгруппе, где применяласьпластика внутреннего свищевого отверстия полнослойным лоскутом стенкипрямойкишки,статистическизначимовышепосравнениюсвидеоассистируемым методом лечения свищей (КГ 2 против ОГ 3, р=0,0154,тест Фишера) и методом иссечения свища с переведением/перемещениемсвищевого хода в межсфинктерное пространство (КГ 2 против ОГ 4,р=0,0009, тест Фишера).
Аналогично, частота заживления после применениялигатурного метода статистически значимо была выше по отношению кобеим сравниваемым подгруппам основной группы (КГ 3 против ОГ 3,р<0,0001; КГ 3 против ОГ 4, р<0,0001, тест Фишера).22410090807060Заживление50Рецидив403020100ЛСВМ (ОГ3)ПСХ (ОГ4)Лоскут (КГ2)Лигатура (КГ3)Рисунок 57. Частота заживления и рецидивов после различных методовхирургического лечения экстрасфинктерных свищей в основной иконтрольной группах.Однако основной направленностью сфинктеросберегающих методов,применяемых в данных подгруппах, было не только заживление свищевогохода, но и сохранение нормальной функции запирательного аппарата прямойкишки, что будет подвергнуто оценке в специальном разделе работы.Осложнения после вмешательств были специфичными для каждогоконкретного метода, однако условно их можно разделить на 2 варианта:1-й вариант - осложнения связанные с риском появления сообщенияпросвета прямой кишки с промежностной раной или наружным свищевымотверстием (расхождение краев раны в анальном канале, прорезание швов взоне ушивания внутреннего свищевого отверстия как со стороны просветакишки, так и со стороны промежностной раны или раны в областимежсфинктерного пространства, ретракция лоскута).
Данные осложнениябыли характерны для подгрупп 3 и 4 основной группы и для подгруппы, вкоторойприменяласьпластикавнутреннегосвищевогоотверстияполнослойным лоскутом стенки прямой кишки в контрольной группе;2252-й вариант осложнений – это все остальные осложнения, не связанныенапрямую с риском развития рецидива свища при их возникновении(кровотечение из раны, нагноение раны, болевой синдром, преждевременноепрорезание мостика тканей под дренирующей лигатурой) (Таблица 37).Таблица 37.Сравнительный анализ частоты развития послеоперационных осложнений вподгруппах 3 и 4 основной группы и 2 и 3 контрольной группыВариант осложненияХарактерСвязанныеоперациипоявленияЛСВМ (ОГ 3)срискомсообщенияНе связанные напрямую сриском развитияраны с просветом кишки,рецидива свищаN (%)N (%)13/30 (43,3%)*Итого:13/30расхождение краев раны в─(43,3%)4/41 (9,8%)4/41 (9,8%)8/41прорезание швов,нагноение раны,(19,6%)отграничивающихпрорезание мостика тканейсформированныйпод лигатурой,свищевой канал от раныустановленной впрямой кишкеПСХ (ОГ 4)межсфинктерномпространствеПолнослойныйлоскут (КГ 2)21/96 (21,9%)*2/96 (2,1%)23/96ретракция лоскутакровотечение из раны,(23,9%)требующее ревизии иостановки под анестезиейЛигатурныйметод (КГ 3)─1/55 (1,8%)1/55болевой синдром,(1,8%)требующий прекращениязатягивания лигатуры* различия между показателями в сравниваемых подгруппах статистически значимы(р=0,032, тест Фишера).226Как видно из таблицы 37, если считать за осложнение расхождение швовв области ушитого внутреннего свищевого отверстия, то наибольшее числотаких случаев зафиксировано в подгруппе, где выполнялась ликвидациясвища видеоассистируемым методом (43,3%).
Хотя в целом, расхождениешвов является одним из вариантов течения послеоперационного периодапосле данного варианта вмешательства, а развитие рецидива свища зависитотрядаусловий,основнымизкоторыхявляетсяотграничениепромежностной раны от просвета прямой кишки.После иссечения свища с низведением полнослойного лоскута подобныхосложнений наблюдалось почти в 2 раза меньше (21,9%). Это, вероятно,связано с более выраженной мобилизацией лоскута стенки кишки,необходимой для его низведения и полнослойной его структурой, в отличиеот мобилизации небольшого слизисто-подслизистого лоскута для ушиваниявнутреннего свищевого отверстия во время видеоассистируемой операции.По частоте осложнений подобного характера между КГ 2 и ОГ 3 выявленыстатистически значимые различия (р=0,032, тест Фишера).
В то же время,между ОГ4(переведение/перемещениесвища)иКГ2(лоскут),статистически значимых различий выявлено не было (р=0,14, тест Фишера).Сравнение частоты развития других осложнений, в связи с выраженнымразличием в их характере между подгруппами, не производилось.Присравнительномпослеоперационных ран, былоанализедлительностиустановлено, чтозаживлениянаименьшие срокирепаративного процесса и, соответственно, общей длительности лечениянаблюдались в подгруппах, где не требовались дополнительные этапы - ОГ 3(видеоассистируемое лечение свищей) и КГ 2 (иссечение свища снизведением полнослойного лоскута стенки прямой кишки). В то же время,после вмешательств, где кроме основного этапа требовались дополнительныеманипуляции - пересечение вновь сформированного интерсфинктерногосвищевого хода (ОГ 4), затягивание лигатуры (КГ 3), общий процессзаживления ран длился статистически значимо дольше по сравнению с227подгруппами, в которых хирургическое лечение проводилось в один этап (ОГ3, КГ 2) (Рисунок 58).Рисунок 58.
Сравнительный анализ длительности заживленияпослеоперационных ран после операций по поводу экстрасфинктерныхсвищей в основной и контрольной группах.Так, после применения видеоассистируемого метода и иссечения свищас пластикой внутреннего свищевого отверстия лоскутом сроки заживлениясоставили 44,7 (30 - 102, Me=38) и 43,1 (31 – 67, Ме=42) дня, соответственно.После ликвидации свища методом переведения/перемещения свищевого ходав межсфинктерное пространство и ликвидации свища лигатурным методомсроки заживления составили 56,7 (42 – 120, Ме=54) и 60,2 (34 – 96, Ме=58)дня, соответственно.При сравнении между собой периода заживления ран в ОГ 3 и КГ 2, атакже в ОГ 4 и КГ 3, статистически значимых различий не зафиксировано(p>0,05, U-критерий Манна-Уитни).2284.3.Сравнительныйанализотдаленныхрезультатовхирургического лечения у больных с транс- и экстрасфинктернымисвищами прямой кишки.Перед анализом отдаленных результатов и представлением данных очисле прослеженных пациентов необходимо привести обобщенные данные очислеоперированныхбольныхинепосредственныхрезультатаххирургического лечения в основной и контрольной группах (Таблица 38).Таблица 38.Непосредственные результаты лечения пациентов в основной и контрольнойгруппах.ВариантИсход операции в сроки до 3 мес.хирургическогоЗаживление свищевогоСохранение свищевоговмешательстваходаходаОсновная группаПСМП (ОГ 1), n=54 38 (70,4%)16 (29,6%)Коллост (ОГ 2), n=60 46 (76,7%)14 (23,3%)ЛСВМ (ОГ 3), n=30 17 (56,7%)13 (43,3%)ПСХ (ОГ 4), n=41 21 (51,2%)20 (48,8%)Всего: 122 (65,9%)63 (34,1%)Контрольная группаУшивание сфинктера 49 (94,2%)3 (5,8%)(КГ 1), n=52Лоскут (КГ 2), n=96 77 (80,2%)19 (19,8%)Лигатура (КГ 3), n=29 29 (100%)Всего: 155 (87,6%)−22 (12,4%)В случаях, когда имелся положительный результат операции ипроисходило заживление свища, у пациентов были прослежены отдаленныерезультаты лечения (более 12 месяцев после операции).229Из 122 пациентов основной группы, у которых произошло заживлениесвища после вмешательства, в отдаленном периоде прослежены результатылечения в 99 случаях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
