Диссертация (1174207), страница 34
Текст из файла (страница 34)
На 6 часах по условномуциферблату в области зубчатой линии, выявляется внутреннее свищевоеотверстие, от которого экстрасфинктерно идет свищеподобная полостьдлиной около 50 мм и диаметром 6 - 7мм, в которой выявляется лигатура.Свищ выходит на кожу промежности с образованием в подкожной клетчаткена 2 - 4 часах инфильтрата размером 35х10 мм неправильной формы. На 5-7часах по условному циферблату выявляется в пельвиоректальной клетчаткезатек размером 15х12 мм, вплотную прилежащий к нижнеампулярномуотделу прямой кишки.МРТ малого органов таза с внутривенным контрастированием от26.01.16 г.: на уровне верхней трети анального канала на 6 часахопределяется внутреннее свищевое отверстие.
На уровне пуборектальнойпетли на 3 - 10 часах определяется затек, размерами 2,6х2,3х1,7 см. Черезпуборектальную петлю на 4 - 5 часах затек распространяется в левую ишиоанальную клетчатку, где образует затек, размерами 3,9х1,4 см, которыйдренируется на кожу промежности. Ишиоанальная клетчатка по ходу затекаинфильтрирована. Заключение: супралеваторный (экстрасфинктерный) свищ215прямой кишки с затеком на уровне пуборектальной петли, ишиоанальнымзатеком.Фистулография от 29.01.16 г.: в свищевое отверстие на кожепромежности введено контрастное вещество. При этом сзади и слева отанального канала выполняется широкий свищевой ход 4,0х1,3 см. Свищогибает наружный сфинктер и сообщается с просветом кишки на уровневерхней трети анального канала по задней стенке.
Вблизи внутреннегоотверстия определяется затек 1,0х0,5 см. В просвете свища определяетсялигатура, выведенная на кожу. Заключение: задний экстрасфикнтерный свищпрямой кишки с полостью, состояние после операции с проведениемлигатуры.Сфинктерометрия от 29.01.16г.: при исследовании запирательногоаппарата прямой кишки, тонус анальных сфинктеров 43 мм рт.ст., суммарнаясократительная способность сфинктера 121 мм рт.ст. Показатели находятся впределах физиологических норм.Установлен диагноз: задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 4степени сложности с пельвиоректальным, ретроректальным и ишиоанальнымзатеками. Состояние после вскрытия острого парапроктита в июле 2015г.;после иссечения свища, вскрытия и дренирования затеков, проведениядренирующей лигатуры в октябре 2015г.01.02.16 г. под спинальной анестезией пациенту выполнено оперативноевмешательство в объеме иссечения свища, вскрытия и дренированиеишиоанального, пельвиоректального и ретроректального затеков с пластикойвнутреннего свищевого отверстия полнослойным лоскутом стенки прямойкишки.Впослеоперационномпериодепациентупроводиласьантибактериальная терапия, ежедневные перевязки.
Регулярный стул с 9-хсуток после операции.На 5-е сутки после операции выявлена частичная ретракция лоскута.05.02.16 г. после стула отмечено выделение крови из прямой кишки и из216промежностной раны. В срочном порядке, в условиях операционной, поданестезией пациенту выполнена ревизия ран: отмечено кровотечение измышечной ткани сфинктера под лоскутом стенки прямой кишки, выявленосообщение просвета прямой кишки с раной.
Выполнена остановкакровотечения путем прошивания кровоточащего участка (общий объемкровопотери 300 мл), однако в связи с ретракцией лоскута выполненопроведение дренирующей латексной лигатуры (сетона) через внутреннеесвищевое отверстие в рану.Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений,пациент был выписан. Через 1,5 месяца, после полного заживления ран вобласти промежности и на стенке прямой кишки, начато поэтапноезатягивание лигатуры. С интервалом 14 дней произведено затягиваниелигатуры 4 раза.
После последнего затягивания лигатура самопроизвольнопрорезалась. Рана в прямой кишке в последующем зажила в течение 2 - 3недель. После ликвидации свища лигатурным методом пациент сталотмечать периодическое недержание газов и мокнутие в области заднегопрохода.
При контрольной сфинктерометрии отмечено снижение тонусаанальных сфинктеров до 34 мм рт. ст. и суммарной сократительнойспособности сфинктера до 111 мм рт. ст.Во втором случае, кровотечение возникло на следующий день послевыписки из стационара (11-е сутки после операции). Пациент былгоспитализирован в больницу по месту жительства, где была выполненаостановка кровотечения. При контрольном осмотре после выписки, такжебыла выявлена ретракция лоскута и рецидив свища.Таким образом, всего осложнения развились в 21 (21,9%) наблюдении во всех случаях произошла частичная или полная ретракция лоскута, приэтом у двух больных ретракция лоскута дополнительно осложниласькровотечением, требующим повторного взятия в операционную с целью егоостановки.217В случае благоприятного течения послеоперационного периода срокизаживления послеоперационных ран колебались от 31 до 67 дней, составляя всреднем43,1(Ме=42)дня.Длительностьрепаративногопроцессапреимущественно могла зависеть от размеров раны, в особенности ееглубины.При сохранении сообщения раны с просветом прямой кишкиустанавливался диагноз - рецидив свища, что требовало в дальнейшемповторных хирургических действий.
Из 19 пациентов с рецидивом свища, в13 наблюдениях следующим этапом, в сроки от 15 до 60 дней, амбулаторно,была проведена пересекающая латексная лигатура. В 2 случаях выполненоиссечение свища с ушиванием сфинктера, 1 пациенту – иссечение свища спластикой внутреннего свищевого отверстия и ложа свищевого ходабиопластическим материалом «Коллост» и трем – иссечение свища спереведением свищевого хода в межсфинктерное пространство. Варианты иисход повторных вмешательств представлены в таблице 35.Таблица 35.Вид и исход повторных хирургических вмешательств у пациентов,ранее перенесших иссечение свища с пластикой внутреннего свищевогоотверстия полнослойным лоскутом стенки прямой кишки.Вид повторного вмешательстваN (заживление)Ликвидация свища лигатурным методомИссечение свища с переведением свищевого хода13 (13)3 (3)в МСПИссечение свища с ушиванием сфинктера2 (2)Иссечение1 (0)свищевогосвищаспластикойотверстиявнутреннегобиопластическимматериаломИтого:19 (18)218Пациенту, у которого вновь отмечено незаживление свища послеповторной операции с применением биопластического материала, в качествезавершающего метода лечения была проведена пересекающая лигатура.При контрольном осмотре пациентов с благоприятным исходомоперации через 3 месяца после вмешательства, случаев рецидива заболеваниязафиксированонебыло.Особенностифункциональногосостояниязапирательного аппарата прямой кишки будут отражены в разделефизиологической и клинической оценки функции держания.Однофакторныйанализпараметров,оказывающихвлияниеназаживление свища, в комплексе с оценкой отношения шансов, показал, что из12 анализируемых факторов (к выше приведенным факторам добавленфактор отсутствия или наличия ретракции лоскута) основным, статистическизначимо связанным с положительным исходом лечения, является отсутствиеретракции лоскута в послеоперационном периоде (р<0,0001, тест Фишера,OШ=16,63, 95% ДИ 4,31-64,0).Кроме того, при оценке отношения шансов установлено, что некоторуюположительную роль могут оказывать такие факторы, как: наличиетранссфинктерного свища или экстрасфинктерного свища 1 - 2 степенисложности против экстрасфинктерного свища 3 - 4 степени сложности(OШ=1,57, 95% ДИ 0,38-6,45), длина свищевого хода ≤60 мм против болеепротяженных свищей (OШ=1,96, 95% ДИ 0,69-5,51), предварительноепроведение дренирующей латексной лигатуры (сетона) против отсутствиядренирования свища лигатурой (OШ=1,71, 95% ДИ 0,42-6,79) (Рисунок 55).Однако следует отметить, что статистически значимых различий при оценкеданных факторов выявлено не было (р>0,05).219Рисунок 55.
Анализ факторов, способных повлиять на заживлениесвищевого хода у пациентов после иссечения свища с пластикой внутреннегосвищевого отверстия полнослойным лоскутом стенки прямой кишки(унивариантный анализ).Остальные факторы, такие как: мужской пол, возраст менее 50 лет,отсутствие сопутствующих заболеваний, способных влиять на репаративныйпроцесс (заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, ВИЧинфекция, ожирение), отсутствие затеков, отсутствие радикальных операцийпо поводу свища в анамнезе, анамнез заболевания менее 6 месяцев, диаметрвнутреннего свищевого отверстия ≤3 мм, задняя локализация свища,статистически значимого влияния на положительный исход лечения неоказывали.Учитывая, что такое осложнение послеоперационного периода, какретракция лоскута оказывает выраженное влияние на исход хирургическоголечения, был проведен аналогичный анализ факторов риска развития именноданного осложнения после операции (Рисунок 56).220Рисунок 56.
Анализ факторов, способных повлиять на течениепослеоперационного периода без ретракции лоскута у пациентов послеиссечения свища с пластикой внутреннего свищевого отверстияполнослойным лоскутом стенки прямой кишки (унивариантный анализ).Врезультатепроведенногостатистическогоанализаиоценкиотношения шансов положительного исхода операции, было установлено, чтокак и в предыдущем анализе, оценивающем заживление свища, ни один изпараметров не оказал статистически значимого влияния на течениепослеоперационного периода при данном объеме выборки (р>0,05).
В тожевремя, при оценке отношения шансов положительного исхода лечения,выявлено, что такой фактор как установка дренирующей лигатуры можетувеличить шанс неосложненного течения послеоперационного периода(OШ=4,0, 95% ДИ 0,8-19,83). Также, определенную положительную рольможет играть отсутствие ранее перенесенных радикальных операций поповоду свища (OШ=1,87, 95% ДИ 0,54-6,48) и затеков (OШ=1,8, 95% ДИ 0,56,43).4.2.3.4. В подгруппе №3 контрольной группы (иссечение свища спроведением пересекающей лигатуры), в течение 3 месяцев после операции,прослежены все 29 пациентов.221Заживление раны после первой операции с проведением лигатуры ипоследующего поэтапного ее затягивания с прорезанием мостика тканей,отмечено у всех 29 (100%) пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
