Диссертация (1174207), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Данные показатели статистически значимоне отличаются друг от друга (р=0,29, U-критерий Манна-Уитни).Такимобразом,послесфинктеросберегающихвмешательствнаблюдалось более частое сохранение свища (29,6% после ПСМП и 23,3%после иссечения свища с применением биопластического материала) посравнению с традиционным методом лечения транссфинктерных свищей –иссечением свища с ушиванием сфинктера (рецидив в 3/52 случаях, 5,8%).185Различия по показателю рецидива свища были статистически значимы какмежду ОГ1 и КГ1 (р=0,001), так и между ОГ2 и КГ1 (р=0,015, тест Фишера).В то же время, раневые осложнения более часто отмечались у пациентовпосле иссечения свища с ушиванием сфинктера (12/52, 23,1%), в то время какв подгруппах 1 и 2 основной группы, осложнения развились в 8/54 (14,8%) и6/60 (10,0%), соответственно.
При сравнительном анализе частоты развитияосложнений, статистически значимых различий между ОГ 1 и КГ 1, междуОГ 2 и КГ 1, выявлено не было (ОГ1 против КГ1, Р=0,32, ОГ2 против КГ1,Р=0,073, тест Фишера), имелась лишь тенденция в пользу более низкойчастотыосложненийпослеиссечениясвищасиспользованиембиопластического материала по сравнению с методикой с ушиваниемсфинктера.4.2. Сравнительный анализ непосредственных результатов послехирургического лечения у больных с экстрасфинктерными свищамипрямой кишки.В сравнительный анализ включены пациенты из 2-х подгрупп основнойгруппы, перенесшие такие сфинктеросберегающие вмешательства, какликвидация свища видеоассистируемым методом (ОГ 3) и иссечение свища спереведением/перемещениемсвищевогоходавмежсфинктерноепространство (ОГ 4). Из контрольной группы также в анализ включеныпациенты 2-х подгрупп, которым выполнялись традиционные вмешательствав объеме иссечения свища с пластикой внутреннего свищевого отверстияполнослойным лоскутом стенки прямой кишки (КГ 2) и ликвидации свищалигатурным методом (КГ 3).Внутри подгрупп все перечисленные выше вмешательства выполнялисьв подавляющем большинстве пациентам с экстрасфинктерными свищами(ОГ 3 – в 83,3%, ОГ 4 – в 87,8%, КГ 2 – в 84,4%, КГ 3 – в 86,2% случаев).
Уостальных больных в каждой подгруппе имелись высокие транссфинктерныесвищи, проходящие через глубокую порцию наружногосфинктера.Исключение составили 4 пациента в КГ 2, у которых производилось186иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки по поводутранссфинктерных свищей прямой кишки, проходящих через поверхностнуюпорцию сфинктера.Прикомплексномклинико-инструментальномобследованииупациентов ОГ 3 (ЛСВМ) в 16 (53,3%) случаях по ходу свища затеки неопределялись. В 14 (46,7%) имелись затеки той или иной локализации. Так, у4 (13,3%) пациентов был выявлен ишиоанальный затек, в 1 (3,35%)наблюдении – пельвиоректальный и в 2 (6,7%) – ретроректальный затек. У 7(23,35%) пациентов диагностировано различное сочетание затеков, при этомболее 2 локализаций не выявлено ни в одном случае.ВОГ4,гдеприменялсяпереведением/перемещениемпространство(ПСХ),посвищевогоданнымметодходаиссечениявсвищасмежсфинктерноепредоперационногоклинико-инструментального обследования в 10 (24,4%) случаях затеки по ходу свищане определялись, у 31 (75,6%) пациента были выявлены затеки различнойлокализации.
Одиночный затек диагностирован у 18 (43,9%) из 41 пациента.Наиболее часто - в 6 (14,6%) случаях, встречался ретроректальный затек, у 4(9,8%) больных имелся межсфинктерный, у 5 (12,2%) - ишиоанальный и у 3(7,3%) – пельвиоректальный затек. В 13 (31,7%) случаях, по данным хотя быодного из методов диагностики, по ходу свища определялось несколькозатеков.
Наиболее часто сочетались межсфинктерный и ретроректальныйзатеки, в двух наблюдениях у пациентов имелось 4 затека и в одномнаблюдении – 3 затека.В КГ 2 (иссечение свища с низведением полнослойного лоскута стенкипрямой кишки) затеки по ходу свища при обследовании не определялись в 19(19,8%) из 96 наблюдений, в 77 (80,1%) случаях были выявлены один илинесколько затеков. У 49 (51%) пациентов был диагностирован затек однойлокализации, при этом наиболее часто встречались ишиоанальный (21,9%),межсфинктерный (8,3%) и ретроректальный (8,3%) затеки, реже выявлялисьзатеки расположенные в подкожной клетчатке и пельвиоректально. В 28187(29,2%) случаях определялось более одного затека в различных сочетаниях,при этом у 6 (6,3%) больных по данным хотя бы одного из методовдиагностики определялось более 2 затеков.В КГ 3, где применялся метод иссечения свища с проведениемпересекающей лигатуры, при комплексном обследовании в 8 (27,6%) случаяхзатеки по ходу свища не определялись, в 21 (72,4%) наблюдении быливыявлены затеки различной локализации.
Одинзатек по даннымобследования выявлен в 11 (37,9%) наблюдениях. Из данных пациентов у 3(10,3%)имелсяпельвиоректальныйзатек,в2(6,9%)случаях–ретроректальный затек и также одинаково по 2 случая определялисьмежсфинктерный, подкожный и подслизистый затеки. У 10 (34,5%) больныхприобследованиидиагностированызатекинесколькихлокализаций.Наиболее часто встречались сочетания высоких затеков – ишиоанального,пельвиоректального, ретроректального, кроме того в 4 наблюдениях сданнымизатекамиопределялсявысокиймежсфинктерныйзатек,локализующийся на уровне верхней части анального канала.
У 3 (10,3%)пациентов определялось сразу 3 затека.Подгруппыстатистическизначимонеразличалисьпочастотевстречаемости и локализации затеков (p>0,05, тест Фишера). Такжеподгруппы были сопоставимы по половому составу, возрасту и отношениюсвищевого хода к сфинктерному аппарату прямой кишки (р>0,05, тестФишера). Вышеперечисленные данные свидетельствуют о сопоставимостиподгрупп и позволяют провести сравнительный анализ результатов лечения.4.2.1. Послеоперационный койко-день.В подгруппе 3 основной группы, где применялась ликвидация свищавидеоассистируемым методом, средний послеоперационный койко-деньсоставил 7,3±2,8 (Ме=6,0 [4-13]) дней, в 4-й подгруппе основной группы(ПСХ) - 9,9±4,4 (Ме=8,0 [5-25]) дней.
В подгруппах 2 и 3 контрольнойгруппы (низведение лоскута и лигатурный метод) аналогичные показателисоставили 12,3±3,1 (Ме=13 [7-24]) дней и 12,0±4,4 (Ме=11 [6-24]) дней,188соответственно. Следует отметить, что всем пациентам, которые быливключены в подгруппу 3 контрольной группы после ранее перенесенныхсфинктеросохраняющих или традиционных вмешательств, исходом которыхбыл рецидив свища, в большинстве случаев лигатура проводиласьамбулаторно, в связи с чем данные пациенты в анализ не включались.Прирассмотрениисреднихданныхуженаглядновидно,чтопослеоперационный койко-день был наименьшим у пациентов, перенесшихликвидацию свища видеоассистируемым методом (ОГ 3), несколько большев ОГ 4. Наибольшие показатели среднего послеоперационного койко-днязафиксированы у пациентов контрольной группы, перенесших иссечениесвища с низведением полнослойного лоскута (КГ 2) и иссечение свища спроведением пересекающей лигатуры (КГ 3).Сравнительный статистический анализ подтвердил вышеуказанныеданные, при этом следует отметить, что статистические различия вколичестве послеоперационных койко-дней также были получены присравнении подгрупп 3 и 4 основной группы (р=0,0008, U-критерий Манна –Уитни).
Между подгруппами 2 и 3 контрольной группы статистическизначимых различий по показателю послеоперационного койко-дня выявленоне было (р=0,39, U-критерий Манна-Уитни) (Рисунок 51).189Рисунок 51. Сравнительный анализ длительности послеоперационногопребывания в стационаре у пациентов подгрупп 3 и 4 основной группы иподгрупп 2 и 3 контрольной группы.Анализируя причины меньшей длительности пребывания в стационарепослеликвидациисвищавидеоассистируемымметодом,становитсяочевидным, что отсутствие в большинстве случаев раны в областипромежности нивелирует необходимость длительного пребывания пациентав стационаре. После данного вмешательства выполняется лишь промываниесвищевогоходарастворомантисептикаибольнойнаходитсянастационарной койке до момента нормализации стула.
При отсутствиивоспалительных изменений по ходу свища и в зоне ушитого внутреннегосвищевого отверстия, пациенты выписывается на амбулаторное долечивание.После ликвидации свища методом переведения/перемещения свищевогохода в межсфинктерное пространство имеется открытая рана в областипромежности, требующая ежедневных перевязок и контроля процессазаживления, однако проксимальная часть свища, между внутреннимсвищевым отверстием и наружным сфинктером, т.е., по сути, часть свища,идущая в межсфинктерном пространстве, дренируется латексной лигатуройпроведенной через данное пространство (вариант переведения) или вмежсфинктерное пространство перемещается мобилизованный свищевойход,черезкоторыйпроведенамаркировочнаялигатура(вариантперемещения). Таким образом, свищевой ход остается дренированным и рискобострений гнойно-воспалительного процесса является минимальным, дажев случае неудачного исхода операции, что также позволяет выписатьпациента из стационара несколько раньше.После иссечения свища с пластикой внутреннего свищевого отверстияполнослойным лоскутом стенки прямой кишки, с целью профилактикипреждевременной ретракции лоскута, пациенты находятся на постельномрежиме и бесшлаковой диете в течение первых 3 - 5 дней.
В дальнейшем им190не разрешается сидеть в течение последующих 10 - 15 дней. Это, наряду сналичием раны в области промежности, во многом удлиняет периодпребывания в стационаре после вмешательства, что и проявляется в видеболеепродолжительного,чемвподгруппахосновнойгруппы,послеоперационного койко-дня.После операции иссечения свища с проведением пересекающейлигатуры, как правило, у больных имеются глубокие раны, в особенностипослевскрытиянесколькихпараректальныхзатеков.Контрользарепаративными процессами в глубокой ране, с целью более быстрого еезаживления, диктует необходимость ежедневных осмотров в перевязочной,что влияет на количество койко-дней в стационаре после операции. Врезультате, по показателю послеоперационного койко-дня, вмешательства,выполняемые в основной группе, приводят к статистически значимоменьшему времени нахождения пациента в стационаре после хирургическоголечения.4.2.2.Оценкаинтенсивностиипродолжительностиболевогосиндрома.Болевой синдром был оценен у всех 30 (100%) пациентов ОГ 3(видеоассистируемое лечение), 39 (95,1%) пациентов ОГ 4 (переведениесвища), 67 (69,8%) пациентов КГ 2 (лоскут) и 25 (86,2%) пациентов КГ 3(лигатурный метод).В ОГ 3, где выполнялась ликвидация свища видеоассистируемымметодом, в первые сутки после операции болевой синдром колебался от 1 до8 баллов, составляя в среднем 3,63±1,7 балла (Ме=3,0).
При этом в 22 (73,3%)наблюдениях болевые ощущения были незначительными (1 - 3 балла). На 2-еи 3-е сутки болевой синдром не превышал уровня 3 баллов, составляя всреднем 1,94±1,0 (Ме=2,0) и 1,47±1,0 (Ме=2,0) балла, соответственно. К 5-мсуткам после операции средний уровень боли находится на уровне менее 1балла (М=0,84±0,68, Ме=1), а с 6-х суток медиана баллов соответствует 0.191При оценке на 7-е сутки после вмешательства у 23 (76,7%) больныхболевые ощущения полностью отсутствовали, в 5 (16,7%) наблюденияхуровень боли составлял 1 балл и в 2 (6,6%) – 2 балла.
К 9 - 10 дню послеоперации лишь в 3 (10%) наблюдениях сохранялись незначительные болевыеощущения, соответствующие 1 баллу (М=0,1±0,3, Ме=0). Следует отметить,что в 2 из 3 данных случаев, болевые ощущения были вероятнее всегосвязаны с тем, что больным вскрывался подкожный затек в зонерасположения наружного свищевого отверстия.ВОГ4,гдепереведением/перемещениемвыполнялосьсвищевогоиссечениеходавсвищасмежсфинктерноепространство, в первые 2 суток после операции интенсивность болевогосиндрома находилась в пределах 1 – 7 баллов (М=3,3±1,8, Ме=3,0 балла).При этом, в 24/39 (61,5%) наблюдениях боли у пациентов былинезначительными (1 - 3 балла), у 15 (38,5%) уровень боли находился впределах 4 - 6 баллов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
