Диссертация (1174207), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Как и после предыдущей операции, течение раннегопослеоперационного периода в условиях стационара без осложнений,пациент был выписан через 10 дней после вмешательства, однако приконтрольном осмотре через 7 дней после выписки зафиксирована частичнаяретракция лоскута и вновь отмечено появление сообщения между раной203промежности и прямой кишкой. Амбулаторно через свищевой ход былапроведена пересекающая латексная лигатура. После частичного заживленияран, через 16 дней после установки, лигатура была затянута в первый раз.Последующие затягивания лигатуры производились с интервалом 14 - 16дней. В результате после 3 затягиваний свищевой ход был практическиполностью пересечен, оставшийся кожно-мышечный мостик был пересечен вусловиях перевязочной, лигатура была удалена.
Рана эпителизировалась втечение 14 дней.Хотя по данным профилометрии у пациента произошло снижениесреднего внутрианального давления покоя до 35,5 мм рт. ст., а среднегодавления волевого сокращения до 66,1 мм рт. ст. клинических симптомованальной инконтиненции после операции не возникло.Длявыявленияфакторов,влияющихнаположительныйисходхирургического лечения в ОГ 3, по аналогии со статистической обработкойданных в подгруппах пациентов с транссфинктерными свищами, былпроведен унивариантный анализ с использованием критерия Фишера,включающий 13 факторов, а также выполнена оценка отношения шансов(ОШ) развития положительного исхода в зависимости от наличия илиотсутствия сравниваемых показателей по каждому из факторов (Таблица 32).Таблица 32.Факторы, способные повлиять на заживление свищевого хода послехирургического вмешательства(включены в статистический анализ и оценку отношения шансов).Анализируемые факторыСравниваемыепоказатели1.Наличие или отсутствие ранее перенесенныхнет / естьрадикальных операций по поводу свища2.Характер расположения свища по отношению к транссфинктерный свищанальному сфинктеручерез глубокую порцию204/ экстрасфинктерныйсвищ3.Степень сложности экстрасфинктерного свища4.Дренированиесвищевогохода1 – 2 ст.
/ 3 – 4 ст.латекснойесть / нетлигатурой до радикальной операции5.Наличие или отсутствие затеков по ходу свища6.Диаметр внутреннего свищевого отверстия7.Локализация внутреннего свищевого отверстиянет / есть≤3мм / >3ммпередняя / задняяпо окружности кишки8.Длина свищевого хода≤60 мм / >60 мм*9.Анамнез заболевания≤6 месяцев / >6месяцев10.Возраст пациентов11.Пол12.Вариант≤50 лет / >50 летмужчины / женщиныушиваниявнутреннегосвищевогомежсфинктерноеотверстия13.Расхождениепросвет кишки /пространствошвоввобластиушитогонет / естьвнутреннего свищевого отверстия* Так как анализируются результаты лечения пациентов с экстрасфинктернымисвищами, длина которых, как правило, колеблется от 50–60 мм до 100–120 мм, в отличиеот пациентов с транссфинктерными свищами, границей выбрана длина свища 60 мм.При оценке факторов, влияющих на положительный исход операции вОГ 3, было установлено, что только 3 из 13 факторов оказывалистатистически значимое влияние на исход операции.
Так, наиболеесущественную роль играло отсутствие расхождения швов в прямой кишке, вобласти ушитого внутреннего свищевого отверстия (р=0,0001, OШ=96,6, 95%ДИ4,13-2255,0).Такженаположительныйисходлечениявлиялорасположение внутреннего свищевого отверстия по задней полуокружности(р=0,026, OШ=16,58, 95% ДИ 0,80-343,2), что вероятно было связано с205меньшей подвижностью стенки прямой кишки по задней полуокружности и,соответственно, меньшем механическом воздействии на линию швов вобласти ушитого внутреннего свищевого отверстия. В пользу отрицательногоисхода хирургического лечения, т.е.
незаживления свища, влияло вскрытие идренированиезатековспредварительнойустановкойдренирующейлатексной лигатуры до выполнения радикального этапа (р=0,049, OШ=0,15,95% ДИ 0,024-0,97). Вероятно, данный факт был связан с тем, чтопредварительноевскрытиеидренированиезатековипроведениедренирующей латексной лигатуры, в качестве подготовительного этапавыполнялось пациентам с наиболее сложными свищами, с наличиемпараректальных гнойных затеков. Так, лигатура была установлена 8пациентам на период от 2 до 32 (М=3,1, Ме=2,75) недель. У трех пациентовимелся экстрасфинктерный свищ 4-й степени сложности, у одного – 3-йстепени сложности, по одному случаю имелись: экстрасфинктерный свищвысокого уровня, экстрасфинктерный свищ 2-й степени сложности,экстрасфинктерный свищ 1-й степени сложности, транссфинктерный свищ,проходящий через глубокую порцию сфинктера с ретроректальным затеком.Заживление зафиксировано лишь у 2 (25%) из 8 данных пациентов.Также, по данным оценки отношения шансов, положительное влияниена исход лечение могут оказывать такие факторы, как диаметр внутреннегосвищевого отверстия ≤3мм (ОШ=4,0) и отсутствие радикальных операций поповоду свища в анамнезе (ОШ=6,4) (Рисунок 53).
Несколько меньшуюположительную роль играет длина свищевого хода ≤60мм (ОШ=3,21), чтовероятно связано с тем фактом, что при протяженных свищах часто имеютсявысокиепараректальныезатеки,расположенныепельвиоректально,ретроректально или внутристеночно, часто вовлекающие пуборектальнуюпетлю или находящиеся на ее уровне. Так, из 16 больных с длиной свища,превышающей 60 мм, высокие затеки имелись в 9 (56,2%) случаях, из нихсочетание нескольких затеков отмечено у 5 пациентов.
Тем не менее,206статистически значимых различий при оценке влияния данных факторов начастоту заживления свища не выявлено (р>0,05, тест Фишера).Рисунок 53. Анализ факторов, способных повлиять на заживлениесвищевого хода у пациентов после ликвидации свища видеоассистируемымметодом (унивариантный анализ). Сокращения: в.с.о. – внутреннее свищевоеотверстие; ТС – транссфинктерный свищ; ЭС – экстрасфинктерный свищ.Другие факторы, в т.ч. степень сложности экстрасфинктерных свищей (1- 2 степень против 3 - 4 степени), отсутствие или наличие затеков,существенного влияния на положительный исход лечения, при данномобъеме выборки не оказали.4.2.3.2. В подгруппе №4 основной группы (ликвидация свища методомпереведения/перемещения свищевого хода в межсфинктерное пространство),в сроки до 3 месяцев после операции заживление свища зафиксировано у21/41 (51,2%) пациента, в 20/41 (48,8%) наблюдениях свищ не зажил.Придифференцированноманализевзависимостиотвариантавмешательства, из 34 больных, которым производилось иссечение свища спереведением свищевого хода в межсфинктерное пространство (МСП), с207установкой в него сетона, заживление произошло в 16 (47,1%) случаях, у 18(52,9%) пациентов свищевой ход не зажил, был диагностирован рецидивсвища.
Из 7 больных, которым была выполнена полная транспозициямобилизованногосвищевогоходавмежсфинктерноепространство,заживление свища зафиксировано в 5 (71,4%) наблюдениях, у 2 (28,6%)пациентов свищевой ход сохранялся после операции (Таблица 33).Таблица 33.Непосредственные результаты операции переведения/перемещениясвищевого хода в межсфинктерное пространство.Вариант хирургического вмешательстваПереведениеПолноесвищевого ходаперемещениеИсход операции вс установкойвыделенногосроки до 3 мес.лигатуры всвищевого хода вМСП (n=34)МСП (n=7)16 (47,1%)5 (71,4%)21 (51,2%)18 (52,9%)2 (28,6%)20 (48,8%)34 (100%)7 (100%)41 (100%)ЗаживлениеИтого:свищевого ходаСохранениесвищевого ходаВсего:Следует отметить, что среди пациентов с экстрасфинктерными свищамипрямой кишки, рецидив возник у 17 (47,2%) из 36. Из 17 больных, у которыхэкстрасфинктерный свищевой ход не зажил, в 13 (76,5%) случаях имелсяэкстрасфинктерный свищ 4-й степени сложности, в одном случае – 3-йстепени сложности, в двух случаях – 2-й степени сложности.
У одногобольного имелся экстрасфинктерный свищ прямой кишки высокого уровня.Оставшиеся 3/20 (15%) пациента с незажившим свищевым ходом имелитранссфинктерный свищ, проходящий через глубокую порцию сфинктера.208Интраоперационных осложнений во время выполнения хирургическихвмешательств не отмечалось. В раннем послеоперационном периоде, в 8(19,5%) наблюдениях, отмечено развитие местных осложнений. Так, в 2(4,9%)случаяхотмечалосьнагноениераны,сопровождающеесягипертермией до 39˚С. Пациентам потребовалось проведение курсаантибактериальной терапии.
В 1 случае у пациента в последующем отмеченосохранение свища, в 1 случае свищевой ход зажил. Также в 2 (4,9%)наблюдениях из числа пациентов, которым выполнен вариант переведениясвищевого хода в межсфинктерное пространство с установкой в немдренирующей лигатуры, зафиксировано самопроизвольное прорезываниемостика тканей стенки анального канала под лигатурой в сроки от 7 до 14дней после операции. В обоих случаях диагностирован рецидив свища. И у 4(9,8%) пациентов отмечено раннее прорезывание швов в ране промежности,отграничивающих данную рану от зоны расположения внутреннегосвищевого отверстия и сформированного в межсфинктерном пространстветоннеля.
Также у всех 4 пациентов сообщение просвета прямой кишки сраной сохранялось, рана полностью не зажила.У пациентов с предполагаемым благоприятным исходом операции послезаживленияпромежностнойраны,дляподтверждениязаживленияэкстрасфинктерной / транссфинктерной части свищевого хода, быловыполнено контрольное УЗИ. При этом у 2 больных, несмотря на заживлениепромежностной раны, была выявлена сохраняющаяся параректальнаяполость, прилежащая к стенке кишки в области внутреннего свищевогоотверстия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
