Диссертация (1174207), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Верхний край разреза, включающий слизисто-подслизистый игладкомышечный слои (проксимальная часть внутреннего сфинктера),захватывается зажимом Алиса или окончатым треугольным зажимом.Острым путем, при помощи электрокоагуляции и с помощью расщепления,раздвигания тканей кончиками ножниц, в проксимальном направленииразделяется пространство между наружным сфинктером и гладкомышечнымслоем стенки прямой кишки. После достижения свищевого хода, последнийпересекается. Далее справа и слева от краев поперечного разрезавыполняются дополнительные послабляющие разрезы стенки кишки впроксимальном направлении направленные по касательной.
Более узкойстороной формируемого лоскута является его дистальный край (верхушка)находящийсянауровнепоперечногоразрезаанодермы.Основаниепланируемого лоскута является более широким. Таким образом, выполняетсяпостепенная мобилизация полнослойного лоскута стенки прямой кишки на 2- 4 см проксимальнее внутреннего свищевого отверстия. Периодическиосуществляется проверка длины лоскута – еѐ должно быть достаточно длясвободного закрытия зоны расположения внутреннего свищевого отверстия(Рисунок 42 В). При достижении необходимой длины лоскута мобилизациязаканчивается. Свищевое отверстие, расположенное под лоскутом в стенкенаружного сфинктера, ушивается П-образными швами нитью викрил 3-0 или1562-0. Лоскут низводится, при этом его основание со стороны раныподшивается отдельными швами викрилом 2-0 к дну раны, т.е.
к наружномуанальномусфинктеру.Придостаточномсмещениивдистальномнаправлении, край лоскута с внутренним свищевым отверстием отсекается,далее производится подшивание его свободного края к кожному краю раны ванальном канале отдельными швами викрилом 2-0 или 3-0 (Рисунок 42 Г, Д).При невозможности полного выведения части лоскута с внутреннимсвищевым отверстием за пределы анального канала, производится ушиваниеотверстия в лоскуте со стороны раны и, т.к. лоскут в любом случаесмещается дистально, сохраняется разобщение свищевых отверстий внаружномсфинктереинизводимомлоскуте.Впрямуюкишкуустанавливается газоотводная трубка и турунда с мазью левомеколь.Послеоперационное ведение.В течение периода стационарного лечения осмотр пациентов иперевязки выполнялись ежедневно.
Из особенностей послеоперационноговедения, пациентам рекомендовался постельный режим и безшлаковая диетав течение первых 3 суток после операции. В дальнейшем, с целью избежаниядавления на линию швов в области фиксации низведенного лоскута,рекомендовалось ограничение сидения в течение последующих 2 – 3 недель.Полноценное питание и умеренная двигательная активность разрешались счетвертых суток после вмешательства.Во время перевязки оценивается состояние промежностной раны,отмечается отсутствие или наличие признаков кишечного содержимого вране.
Раны обрабатываются с использованием стандартных водныхрастворов антисептиков (хлоргексидин, диоксидин, йод-повидон), нараневую поверхность устанавливаются турунды с противовоспалительнымии ранозаживляющими мазями.Первое пальцевое исследование прямой кишки выполняется в период с 5по 7 сутки после операции, как правило, после появления первого стула. Вовремяпальцевогоисследованияоцениваетсясостоятельностьшвов,157фиксирующих лоскут, наличие или отсутствие диастаза между краем лоскутаи дистальным краем раны анального канала. После выписки из стационара,пациентам рекомендуются контрольные осмотры с интервалом 7 - 12 дней домомента полного заживления промежностной раны и раны в анальномканале.Швы,фиксирующиелоскут,отходятсамостоятельно,либоснимаются в период более 2 недель после вмешательства.3.3.3.
Иссечение свища с проведением пересекающей лигатуры.Все подготовительные процедуры, укладка пациента и мобилизацияпериферической части свищевого хода выполняются аналогично, как и припредыдущей операции. Далее, при одном из вариантов техник, послеотсечения свищевого хода производится рассечение кожи и подкожнойклетчатки от края раны, расположенного наиболее близко к средней линиидо точки в проекции 6 часов (при заднем свище) или 12 часов (при переднемсвище).
В продольном направлении по средней линии рассекается анодермаот внутреннего свищевого отверстия до края кожной раны с цельюформирования ложа (дорожки) для лигатуры. Мягкие ткани в проекциипредстоящего расположения лигатуры рассекаются максимально на глубинудо волокон наружного сфинктера. По зонду со стороны раны черезвнутреннее свищевое отверстие проводится конец нитчатой (шелк, капрон)или эластичной (латекс) лигатуры.
Второй конец лигатуры остается в ранепромежности.Концылигатурывовремяоперации,какправило,завязываются без натяжения (Рисунок 43).Первоезатягиваниелигатурыпроизводитсяпослезаживленияпроксимальной части раны до уровня выхода лигатуры из стенки кишки илианального сфинктера. Лигатура затягивается для создания умеренногосдавления подлежащих мышечных структур наружного сфинктера.
Впоследующем, по мере заживления раны и срастания пересеченнойлигатурой части сфинктера, производятся повторные тонические затягиваниялигатуры с интервалом 2 - 3 недели до полного или почти полного (толщина158тканей под лигатурой 0,5 - 1,0 см) пересечения мостика тканей. Данныймостик тканей, в случае нитчатой лигатуры, пересекается под местнойанестезией в условиях перевязочной, лигатура удаляется.АБРисунок 43. Метод иссечения свища с проведением лигатуры.А) Схема операции иссечения свища с проведением лигатуры;Б) Пациент Ж. 64 г.
И/б №2432-2015 г. Диагноз: переднийэкстрасфинктерный свищ прямой кишки.Свищевой ход иссечен, через внутреннее свищевое отверстие в ранупроведена латексная лигатуры, концы ее завязаны без натяжения;Во время пересечения мостика тканей под лигатурой выполняетсяконтрольная ревизия раны с целью исключения пропуска остаточныхполостей, «карманов» в области раны и выше внутреннего свищевогоотверстия, т.к. сохранение остатка свищевого хода или полости может стать впоследующем причиной рецидива свища. Если лигатура латексная, то частопроисходит самопроизвольное прорезание ею мостика тканей и еѐотхождение.Мостик тканей под лигатурой не пересекается по следующим причинам- при подозрении на сохранение какой-либо полости, незаживлении верхнейчасти раны в анальном канале или прямой кишке.
В подобных ситуацияхпациенту выполняется контрольное УЗИ ректальным датчиком или МРТмалого таза, тактика дальнейшего лечения выбирается в зависимости отвыявленных изменений.159Послеоперационное ведение.В период нахождения в стационаре пациентам выполняются ежедневныеперевязки,симптоматическоелечение.Каких-либоограниченийвдвигательной активности и питании не предписывается.Во время перевязки оценивается состояние промежностной раны,отмечаетсяотсутствиеилиналичиевоспалительныхизменений,контролируется полноценное дренирование раны с целью исключенияформирования слепых карманов.
Раны обрабатывается с использованиемстандартных водных растворов антисептиков (хлоргексидин, диоксидин,йод-повидон), в рану устанавливаются турунды с противовоспалительными иранозаживляющими мазями.После выписки из стационара, пациентам рекомендуются контрольныеосмотры на начальном этапе с интервалом 1 - 2 недели, в дальнейшем 2 – 3недели.160Глава 4.РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ СВИЩЕЙПРЯМОЙ КИШКИ.Сравнительнаяхарактеристиканепосредственныхрезультатовхирургического лечения.Анализнепосредственныхрезультатовлечениявосновнойиконтрольной группах проведен у всех пациентов, оперированных за период с2011 по 2017 гг. в ФГБУ «ГНЦК им.
А.Н. Рыжих» Минздрава России.Сроки оценки непосредственных результатов лечения составили 90 днейпосле радикального хирургического вмешательства, т.к. в указанные сроки, вбольшинствеслучаев,можноопределитьисходлечения–заживление/незаживление свища, наличие/отсутствие нарушений функциидержания, а также изучить особенности течения послеоперационногопериодапослеоперации.Промежуточныеконтрольныеосмотрывыполнялись каждые 10 - 14 дней до момента полного заживления ран,наружного свищевого отверстия или констатации сохранения свищевогохода.4.1.
Сравнительный анализ непосредственных результатов послехирургического лечения у больных с транссфинктерными свищамипрямой кишки.В сравнительный анализ включены пациенты основной группы,перенесшие сфинктеросберегающие вмешательства методом перевязкисвищевого хода в межсфинктерном пространстве (ОГ 1) и ликвидации свищас применением коллагенового биопластического материала «Коллост» (ОГ2).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
