Диссертация (1174207), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Длявыполнения операции важно проведение пуговчатого зонда через весьсвищевой ход, т.к. зонд на следующих этапах операции имеет значениемаячкадляповрежденияориентировкистенкирасположениясвищевогоходасвищаприегоипредотвращениямобилизациивмежсфинктерном пространстве. В проекции расположения внутреннегосвищевого отверстия пальпаторно определяется межсфинктерная борозда. Поборозде выполняется полулунный разрез длиной 1,5 - 2,0 см (Рисунок 23).129Рисунок 23. Через свищевой ход проведен пуговчатый зонд. Выполненполулунный разрез по межсфинктерной борозде длиной 2 см в проекциирасположения внутреннего свищевого отверстия.Далее края раны со стороны внутреннего и наружного сфинктеровзахватываются зажимами Алиса или разводятся тупыми крючками типакрючков Фарабефа.
С помощью электрокоагуляции и острым путемвыполняется аккуратное рассечение и расслаивание тканей между наружнойповерхностьювнутреннегоивнутреннейповерхностьюнаружногосфинктеров. При этом постоянно хирург ориентируется на расположениепуговчатого зонда, введенного в свищевой ход. При достижении зонырасположения свищевого хода, с помощью электрокоагулятора и тупымпутем с использованием диссектора разделяются ткани выше и позадисвища. Огибая свищевой канал за него проводится диссектор и выводится врану с противоположной стороны (Рисунок 24 А).
Аккуратно на протяжениивыделяется часть свища в межсфинктерном пространстве. Далее с помощьюдиссектора под свищевой ход подводятся 2-3 лигатуры из рассасывающегосяматериала (викрил 3-0), пуговчатый зонд убирается и свищевой каналперевязывается лигатурами вблизи от внутреннего сфинктера и вблизи отнаружного сфинктера (Рисунок 24 Б, В).130АБВРисунок 24.
Пациент В. 42г. И/б №3541-15г. Диагноз: переднийтранссфинктерный свищ прямой кишки (глубокая порция сфинктера).А) Через свищевой ход проведен зонд. Часть свища в межсфинктерномпространстве выделена из тканей, под свищевой ход проведен диссектор ивыведен с противоположной стороны;Б) Диссектором захватываются окончания лигатур (нить викрил 3-0),которые проводятся под свищевым ходом с целью последующей егоперевязки;В) Свищевой ход перевязан лигатурами вблизи внутреннего инаружного сфинктеров.Другим возможным вариантом обработки свища является не простаяперевязка хода, а его прошивание и перевязка также вблизи внутреннего инаружного сфинктеров. Данный вариант может использоваться принедостаточнойсформированностистеноксвищевогоходаилиегоразволокнении во время мобилизации.
Прошивание тканей с захватомсвищевого хода обеспечивает в таком случае более надежную герметизацию.После перевязки, свищевой ход пересекается между лигатурами. Вслучаедостаточноговыделениячастисвищавмежсфинктерномпространстве, данный сегмент может быть полностью иссечен. Послеперевязки и пересечения свища выполняется проба с введением раствораметиленового синего со стороны наружного свищевого отверстия. Пригерметичной перевязке хода поступления красителя в рану не отмечается, онвесь изливается обратно со стороны наружного свищевого отверстия. Принедостаточной герметичности краситель начинает поступать в рану, однако131это не является критерием ненадежности операции, т.к.
более важнообеспечить герметичность культи свища в области внутреннего сфинктера. Вслучае поступления красителя в рану культя свища дополнительнопогружается отдельными швами викрилом 2-0 с захватом наружногосфинктера.Стенки периферической части свищевого хода, при отсутствии затеков впараректальных тканях, выскабливаются со стороны наружного свищевогоотверстия с помощью ложечки Фолькмана или щеточки.
При глубокомрасположении свищевого хода и протяженной ране в межсфинктерномпространстве, между швами устанавливается латексный выпускник, которыйпри отсутствии воспалительного процесса и обильного отделяемогоудаляется через 3 - 5 дней (Рисунок 25 А, Б).АБРисунок 25. Пациент А. 38 лет. И/б №5345-16г. Диагноз: заднийтранссфинктерный свищ прямой кишки (поверхностная порция сфинктера).Положение на столе как для литотомии. Выполнена перевязка свищевогохода в межсфинктерном пространстве (LIFT).А) Периферическая часть свища выскабливается через наружноесвищевое отверстие ложечкой Фолькмана.Б) Между швов в рану установлен латексный выпускник,обеспечивающий дренирование раны.В случае наличия затеков, периферическая часть свища иссекается,производится вскрытие и дренирование затеков (Рисунок 26 А), затем132выполняется ушивание раны в области межсфинктерной борозды 2 - 4 шваминитью викрил 2-0 (Рисунок 26 Б).АБРисунок 26.
Пациент В. 42г. И/б №3541-15г. Диагноз: переднийтранссфинктерный свищ прямой кишки с подкожным затеком. Положение настоле как для литотомии.А) Свищевой ход перевязан вблизи от внутреннего сфинктера ипересечен в межсфинктерном пространстве. Периферическая часть свищаиссечена, вскрыт и дренирован подкожный затек;Б) Рана в области межсфинктерной борозды ушита двумя швами нитьювикрил 2-0.Послеоперационное ведение.Осмотр пациентов производятся ежедневно до выписки из стационараи в дальнейшем каждые 10 - 14 дней до полного заживления наружногосвищевого отверстия и раны в области межсфинктерной борозды или доконстатациисохранениясвищаинеобходимостидальнейшегохирургического лечения.
Также рекомендуется промывать раневой каналрастворамиантисептиков(хлоргексидин,диоксидин,йод-повидон)спомещением на раны марлевой салфетки с мазевым составом, оказывающимпротивовоспалительное и ранозаживляющее действие. Швы с раны в областимежсфинктерной борозды снимались через 8 – 12 дней после операции.Даже при выявлении сообщения наружного свищевого отверстия спросветом прямой кишки, решение вопроса о необходимости хирургическойкоррекции принималось не ранее чем через 4 - 6 недель после первичной133операции, т.к. на фоне обработки растворами антисептиков и репаративногопроцесса возможно заживление раневого канала с течением времени.3.2.2.
Иссечение свища с пломбировкой ложа свищевого хода ипластикойвнутреннегосвищевогоотверстиябиопластическимматериалом.Укладкапациента на столе, обработка операционного поляиинтраоперационные диагностические процедуры (исследование пуговчатымзондом, прокрашивание свищевого хода раствором метиленовой сини)аналогичны описанным выше. На зонде, при помощи электрокоагуляции иострым путем, производится выделение периферической части свищевогохода из мягких тканей до внешней поверхности наружного анальногосфинктера или стенки прямой кишки (в зависимости от вариантарасположения свищевого хода) (Рисунок 27 А, Б).АБРисунок 27. Пациентка Я.
32г. И/б №4456-16г. Диагноз: заднийтранссфинктерный свищ прямой кишки (глубокая порция сфинктера).А) Через свищевой ход проведен зонд, конец его выведен черезвнутреннее свищевое отверстие;Б) Периферическая часть свищевого хода иссечена до поверхностинаружного анального сфинктера.При наличии полостей затеков и вторичных ответвлений свища,выполняется их вскрытие и дренирование. Свищевой ход отсекается. Далее спомощью ложечки Фолькмана или специальной щеточки производитсявыскабливание внутренней поверхности оставшейся части свища (в толще134анального сфинктера или стенки прямой кишки) с целью создания открытогосвежего раневого канала.
Далее, после гидропрепаровки физиологическимрастворомсдобавлениемадреналина(1/100тыс.)производитсяэллипсовидное иссечение участка слизистой оболочки и подслизистого слоявокруг внутреннего свищевого отверстия. Дистальный и проксимальный краяраны мобилизуются в подслизистом или, при невозможности в связи срубцовым процессом, в слизисто-мышечном слое по окружности свищевогоотверстия на протяжении 0,5 - 1,0 см с целью создания ложа для укладкибиопластического материала (при выраженном рубцовом процессе в областивнутреннегосвищевогоотверстия,внекоторыхслучаях,возникаетнеобходимость мобилизации слизисто-мышечного края стенки прямойкишки на глубину до 2 - 3 см в виде лоскута) (Рисунок 28 А).
Далее вспециальный проводник, представленный в виде узкой полой трубкишириной 5 мм (Рисунок 28 Б), укладывается биопластический материал«Коллост» в форме жгутика.АБ135ВГРисунок 28. Пациентка Я. 32г. И/б №4456-16г. Диагноз: заднийтранссфинктерный свищ прямой кишки (глубокая порция сфинктера).А) Сверху и снизу от свищевого отверстия мобилизованы края стенкипрямой кишки (слизисто-подслизистый) и анального канала;Б) В свищевой ход введен носик зажима Бильрота для захватаполипропиленового проводника, содержащего биопластический материал ввиде жгутика;В) По проводнику биопластический материал устанавливается всвищевой ход;Г) Проводник удален, жгутик биопластического материала находится вканале свищевого хода, подготовлен к фиксации.С помощью нити, к которой фиксируется конец проводника или узкогозажима, введенного в свищевой ход, трубка с биопластическим материаломвнутри проводится через свищевой канал и выводится в рану перианальнойобласти (Рисунок 28 В).
Далее трубка-проводник аккуратно снимается, аматериал остается в канале свища (Рисунок 28 Г). Учитывая хрупкостьматериала, его прошивание для фиксации не производится. В связи с этим состороны раны промежности, а также со стороны ложа накладываютсяотдельные фиксирующие швы рассасывающимся шовным материалом наоснове полигликолида (2-0, 3-0), которые сближая ткани рядом со жгутиком«Коллост» фиксируют его на месте в неподвижном положении.Избыток жгутика отсекается. В последующем, мембрана «Коллост»,предварительно в течение 15 - 20 минут замоченная в стерильном136физиологическом растворе, вырезается до нужных размеров 1,0х1,51,5х1,5см и укладывается в ложе на место внутреннего свищевого отверстия,через которое виден кончик биопластического материала в виде жгутика,закрывая его (Рисунок 29 А).
Отдельными узловыми швами с захватоммембраны производится ее фиксация к дну раны (внутреннему сфинктеру).Затем мобилизованные снизу и сверху слизисто-подслизистые (или слизистомышечные) края ушиваются без натяжения в поперечном направленииотдельными швами нитью на основе полигликолида (Рисунок 29 Б).АБРисунок 29. Пациентка Я. 32г. И/б №4456-16г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
