Диссертация (1174207), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Далее выполнялась перевязка свищевогохода в межсфинктерной ране, пересечение хода с последующим укрытиемзоны перевязки (культи свища) со стороны внутреннего сфинктерадополнительным рядом отдельных швов (Рисунок 35).АБРисунок 35. Схема ушивания внутреннего свищевого отверстия состороны межсфинктерного пространства.А) Схема расположения свищевого хода;Б) Доступом между наружным и внутренним сфинктерами свищевой ходперевязывается и пересекается на протяжении, отграничивая просвет прямойкишки от части свищевого хода идущей в толще наружного сфинктера и впараректальных тканях.Врезультате,электрокоагуляциисвищевойчерезход,фистулоскопобработанныйсспоследующимпомощьюкюретажемкоагулированных и некротизированных тканей, отграничивался от просветапрямой кишки и анального канала путем ушивания внутреннего свищевогоотверстия со стороны просвета кишки или со стороны межсфинктерногопространства.Послеоперационное ведение.Осмотр пациентов после операции производился ежедневно до выпискииз стационара.
Следующий осмотр выполнялся через 7 дней после выпискии далее каждые 10 - 14 дней до полного заживления наружного свищевого144отверстия и раны в области ушитого внутреннего свищевого отверстия илидоконстатациисохранениясвищаинеобходимостидальнейшегохирургического лечения.
Общий период наблюдения за заживлениемсвищевого хода составлял не менее 8 недель после операции.Больным рекомендовалось 2 раза в день промывать раневой канал состоронынаружногосвищевогоотверстиярастворамиантисептиков(хлоргексидин, диоксидин, йодсодержащие растворы). Для промыванияиспользовался шприц без иглы объемом 2 - 5 мл, носик которого вводился внаружное свищевое отверстие, и без избыточного давления выполнялосьоднократное введение раствора антисептика.
Избыток раствора обычновыделялся обратно наружу, однако в случае сохранения сообщениясвищевого хода с просветом кишки – раствор выделялся через свищевоеотверстие в анальном канале, что, в том числе, являлось диагностическимтестом для оценки герметичности швов в области ушитого внутреннегосвищевого отверстия.В случае длительного (более 2 месяцев) незаживления периферическойчасти свищевого хода, при условии полной эпителизации раны в анальномканале, проводилось более длительное динамическое наблюдение ипромывание свищевого канала. В данном случае, контрольное УЗИректальным датчиком выполнялось каждые 3 - 4 недели до констатацииполного заживления свища или рецидива заболевания.3.2.4.
Иссечение свища с переведением/перемещением свищевогохода в межсфинктерное пространство.При несформированном характере свищевого хода, наличии полостейзатеков,инфильтративныхизмененийпараректальныхтканейиневозможности в связи с этим мобилизации свища в виде «трубки»,использовалсявариантоперациипереведениямежсфинктерное пространство (Рисунок 36).свищевогоходав145БАВРисунок 36.
Схема переведения экстрасфинктерного свищевого хода вмежсфинктерное пространство.А) Свищевой ход, сообщающийся с просветом анального канала спомощью внутреннего свищевого отверстия;Б) Периферическая часть свищевого хода выделена до стенки кишки иотсечена, между наружным и внутренним сфинктерами (в МСП)сформирован дополнительный канал, в который через внутреннее свищевоеотверстие проведена дренирующая латексная лигатура;В) Промежностная рана зажила, по ходу лигатуры, установленной вмежсфинктерном пространстве, сформировался новый свищевой ход.После исследования свищевого хода зондом и его прокрашиванияраствором метиленового синего, производится выделение свища из тканей состороны наружного свищевого отверстия до наружного анального сфинктера.Во время мобилизации хода выполняется вскрытие и дренирование затеков,иссекаются дополнительные ответвления свища.
Дойдя до стенки прямойкишки/латеральной поверхности наружного анального сфинктера свищевойходотсекается(Рисунок37А).При«клюшкообразном»изгибепроксимальной части свища, когда свищевой ход от внутреннего свищевогоотверстия идет вверх, находясь в толще наружного сфинктера илимежсфинктерно, а затем огибает наружный сфинктер и далее идет вниз кнаружному свищевому отверстию, проксимальный – изогнутый сегментсвищевого хода может быть рассечен со стороны раны. В данной ситуациипо зонду рассекаются волокна глубокой порции наружного сфинктера дотого момента, пока свищевой ход не распрямится и не станет более пологим.146Внутренняя поверхность остатка хода, расположенного в толще стенкипрямой кишки и анального сфинктера, выскабливается ложечкой Фолькманаили специальной щеточкой.
По межсфинктерной борозде в проекциивнутреннего свищевого отверстия производится полулунный разрез длиной1,5 - 2,0 см. Межсфинктерное пространство расщепляется до свищевого хода(Рисунок 37 Б). Свищевой ход в глубине межсфинктерной раны пересекается,через внутреннее свищевое отверстие по зонду проводится латекснаядренирующаялигатура,конецкоторойвыводитсячерезранувмежсфинктерном пространстве (Рисунок 37 В).АБВРисунок 37. Пациент Л.
61 года. И/б №1057-2015г.Диагноз: передний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 3 степенисложности с подкожным и ишиоанальным затеками.А) Свищевой ход иссечен на зонде до стенки кишки, вскрыты полостизатеков;Б) Выполнен поперечный разрез мягких тканей длиной 1,5 - 2,0 см помежсфинктерной борозде, начато формирование канала для проведениялатексной лигатуры;В) Через внутреннее свищевое отверстие в межсфинктерную ранупроведена дренирующая латексная лигатура, концы ее завязаны между собойбез натяжения. Со стороны промежностной раны свищевое отверстие ушитонад лигатурой закрывая сообщение просвета кишки с раной, в подкожнуюклетчатку установлен латексный выпускник.147Со стороны раны промежности свищевое отверстие, расположенноевыше наружного сфинктера или проходящее через его проксимальную часть,по возможности герметично ушивается с захватом в шов местных тканейотдельнымишваминитьювикрил2-0(Ethicon).Такимобразом,формируются условия для образования вдоль дренирующей лигатурысвищевого хода, локализующегося в межсфинктерном пространстве.В результате операции происходит прекращение связи внутреннегосвищевого отверстия с экстрасфинктерно расположенной частью свища иформирование нового свищевого канала в межсфинктерном пространствевдоль установленной дренирующей латексной лигатуры.
При благоприятномтечении послеоперационного периода промежностная рана заживает, исвищевой ход отграничивается от наружного сфинктера, проходя черезискусственно сформированный межсфинктерный тоннель.Присформированномсвищевомходесхорошовыраженнымирубцовыми стенками, без полостей затеков по ходу свища, выполнялсявариант операции полного перемещения свищевого хода в межсфинктерноепространство (Рисунок 38).Рисунок 38. Схема перемещения экстрасфинктерного свищевого хода вмежсфинктерное пространство.1 – наружный анальный сфинктер; 2 – внутренний анальный сфинктер;3 – свищевой ход; 4 – стенка анального каналаА) Свищевой ход выделен в виде трубки до стенки прямой кишки;Б) В межсфинктерном пространстве сформирован тоннель до уровнярасположения свищевого хода;148В) Выделенный свищевой ход перемещается втоннель, расположенныйв межсфинктерном пространстве.После исследования свищевого хода зондом, прокрашивания егорастворомметиленовогосинего,аналогичнопредыдущемувариантупроизводится аккуратное выделение свища из тканей со стороны наружногосвищевого отверстия до стенки прямой кишки/наружного анальногосфинктера.
Необходимым условием является отсутствие повреждений стенкисвищевого хода во время мобилизации (Рисунок 39 А). По межсфинктернойборозде в проекции внутреннего свищевого отверстия производитсяполулунный разрез 1,5 - 2,0 см. Межсфинктерное пространство расщепляетсядо уровня расположения свищевого хода. Через свищ проводится нитчатаяили латексная лигатура, которая будет являться ориентиром и играть впоследующем роль метки (Рисунок 39 Б, В).АГВБДЕРисунок 39. Пациентка К.
28 лет. И/б №5855-2013г.Диагноз: передний экстрасфинктерный свищ прямой кишки2 степени сложности. Положение на столе как для литотомии.149А) Свищевой ход на зонде выделен в виде «трубочки» до стенкикишки;Б) Выполнен поперечный разрез мягких тканей 1,5 - 2,0 см помежсфинктерной борозде, сформирован тоннель для перемещения свища;В) Через внутреннее свищевое отверстие в свищевой ход проведенанитчатая маркировочная лигатура;Г)Зажимом,проведеннымсосторонысформированногомежсфинктерного тоннеля, дистальная часть свища захвачена впромежностной ране;Д) Свищевой ход перемещен в межсфинктерный тоннель, края егодистальной части фиксированы к коже отдельными швами;Е) Со стороны промежностной раны над проксимальной частьюперемещенного свища ушиты мягкие ткани, наложены швы на подкожнуюклетчатку.Конец узкого изогнутого зажима, введенного в межсфинктерноепространство, проводится до свищевого хода и выводится в промежностнуюрану непосредственно дистальнее мобилизованной части свища.
Зажимомзахватывается дистальный конец мобилизованного свищевого хода и приизвлечениизажимамобилизованнаячастьсвищаперемещаетсявмежсфинктерное пространство (Рисунок 39 Г, Д). Выведенный через разрез вобласти межсфинктерной борозды дистальный конец свищевого ходаподшивается к краям разреза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
