Диссертация (1174207), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Диагноз: заднийтранссфинктерный свищ прямой кишки (глубокая порция сфинктера).А) В сформированное ложе, под мобилизованные края стенки прямойкишки и анального канала уложен биопластический материал в видемембраны овальной формы;Б) Над мембраной края стенки прямой кишки и анального канала ушитыотдельными швами в поперечном направлении.Рана промежности, как правило, полностью не ушивается, при большихразмерах раны выполняется ее частичное ушивание со стороны краев сцелью уменьшения размеров, а также в области дна с целью дополнительнойпрофилактики самопроизвольного удаления жгутика биопластическогоматериала.Послеоперационное ведение.Осмотр и перевязка пациентов производятся ежедневно до выписки изстационара и в дальнейшем каждые 10 - 14 дней до полного заживления137промежностной раны и раны в анальном канале или до констатациисохранения свища и необходимости дальнейшего хирургического лечения.Первоепальцевоеисследованиепрямойкишкисоценкойсостоятельности швов на ране анального канала производилось послепервого стула, как правило, на 3 - 4 сутки после операции.
Второеисследование выполнялось перед выпиской больного из стационара (6 - 10сутки) и в дальнейшем при каждом контрольном посещении. Во времяпальцевого исследования оценивается состоятельность швов, наличие илиотсутствие инфильтративных изменений. Расхождение швов в зонеустановки пластины, как правило, свидетельствует о ее преждевременномотхождении, что значительно увеличивает риск рецидива в дальнейшем. Приосмотре промежностной раны фиксируются признаки отхождения «жгутика»биопластического материала, проведенного через сфинктер, наличие илиотсутствие выделения кишечного отделяемого через рану.
Расхождение швовв анальном канале или отхождение материала «Коллост» не исключаетблагоприятного исхода, т.к. за период закрытия связи раны с просветомпрямой кишки может произойти заживление и облитерация канала свища.Окончательное решение вопроса о необходимости хирургической коррекциипринимается не ранее чем через 4 - 6 недель после первичной операции.Пациентам рекомендовалось промывать раны растворами антисептиков(хлоргексидин, диоксидин, йод-повидон), на раны устанавливались турундыс противовоспалительными и ранозаживляющими мазями, в просветанального канала мазь вводилась с помощью шприца.3.2.3.Ликвидациясвищавидеоассистируемымметодомсушиванием внутреннего свищевого отверстия.Укладка пациента на столе и обработка операционного поля аналогичныописаннымвыше.Вкачествеинтраоперационнойдиагностическойпроцедуры применяется исследование свищевого хода пуговчатым зондом.Прокрашивание свища раствором метиленовой сини не выполняется в связи138необходимостью проведения фистулоскопии.
В свищевой ход вводитсяфистулоскоп, при узком диаметре наружного свищевого отверстия ономожет быть расширено зажимом или производится иссечение суженнойчасти (Рисунок 30). Через ирригационный канал фистулоскопа свищзаполняется раствором «Уротравенол».
Раствор вводится до момента еговыделенияизвнутреннегосвищевогоотверстияилидомоментарасправления свища и появления более четкой видимости.Рисунок 30. Пациент В. 56 лет. И/б №117-2015г. Диагноз: заднийэкстрасфинктерный свищ прямой кишки 4 степени сложности сишиоанальным затеком. Фистулоскоп введен через наружное свищевоеотверстие в свищевой ход, начинается диагностическая фаза операции.Далее последовательно выполняется «диагностическая фаза» операции –осмотр свищевого хода на всем протяжении с помощью фистулоскопа,выявление зоны расположения внутреннего свищевого отверстия (Рисунок31). Кроме этого по ходу свища определяется наличие и локализацияполостей затеков, дополнительных ответвлений свищевого хода, что являетсязавершениемсуженногодиагностическойсвищевогоканалафазы.иВслучаеневозможностиналичияизогнутого,подведенияконцафистулоскопа к стенке анального канала и внутреннему свищевому139отверстию, насильственное проведение аппарата не выполняется с цельюисключения травмы здоровых тканей и формирования ложных ходов.После окончания диагностической фазы начинается «лечебная фаза».Внутренняя выстилка свища и полостей затеков (при их наличии)коагулируется с помощью монополярного электрода, введенного черезрабочий канал фистулоскопа.
Крупные фрагменты фибринозного налета,мешающие визулизации, и некротизированные ткани могут быть извлечены спомощью щипцов, также вводимых через рабочий канал инструмента.АБРисунок 31. Пациент В. 56 лет. И/б №117-2015г. Диагноз: заднийэкстрасфинктерный свищ прямой кишки 4 степени сложности сишиоанальным затеком.А) Фистулоскоп проведен до внутреннего свищевого отверстия на 6часах, отмечается свечение осветителя через стенку прямой кишки;Б) Внутренняя выстилка свищевого хода при фистулоскопии (красногоцвета), хлопья фибрина белесого цвета свисают со стенок свища и мешаютпроведению осмотра.Коагуляция производится от наружного свищевого отверстия впроксимальном направлении к внутреннего свищевому отверстию или, вслучае хорошо визуализируемого свищевого хода, наоборот. Стенки свищакоагулируется до образования коагуляционного некроза (Рисунок 32).1402211Рисунок 32.
В свищевой ход через фистулоскоп введен монополярныйэлектрод (1), выполняется последовательная электрокоагуляция стеноксвищевого хода до образования коагуляционного некроза желто-коричневогоцвета (2).Дойдя до зоны расположения внутреннего свищевого отверстиякоагуляция прекращается. Аппарат извлекается.Важно отметить, что при фистулоскопии выявить точное расположениевнутреннегосвищевогоотверстия,дойдядонегонепосредственнофистулоскопом, удавалось не во всех случаях.
Так, это не удалось ни в одномнаблюдении при экстрасфинктерных свищах, когда свищевой ход имеетдостаточно большую протяженность и идет параллельно прямой кишке споследующим«клюшкообразным»поворотом,огибающимнаружныйсфинктер сверху. При этом с помощью ригидного фистулоскопа удавалосьдойти только до зоны изгиба свищевого хода, поэтому четко подойти к зоневнутреннего свищевого отверстия не представлялось возможным.
Описаннаяситуация отмечена суммарно в 40% случаев и в 12/22 (54,5%) наблюденияхпри экстрасфинктерном расположении свищевого хода. При этом в 5 случаяхсвищ имел четвертую степень сложности, в 6 случаях третью и в 1 – вторуюстепень сложности.Кроме того, дезориентирующим фактором являлось наличие полостиприлегающей к стенке кишки или расширения свища в области егопроксимальной части. Это также мешало точному определению локализации141внутреннего свищевого отверстия. Только введение зонда через внутреннеесвищевое отверстие и визуализация его через фистулоскоп позволило болеечетко определить место расположения внутреннего свищевого отверстия.После завершения коагуляции стенок свищевого хода выполняетсякюретаж и очищение канала свища с помощью специальной щеточки или,при широком ходе, ложечки Фолькмана.Заключительным этапом является ушивание внутреннего свищевогоотверстия.
По методике ушивания внутреннего свищевого отверстияпациенты условно были разделены на 2 подгруппы. У 23 (76,7%) пациентоввыполнялось ушивание внутреннего свищевого отверстия со стороныпросвета кишки. Из них в 3 случаях ушивание производилось с помощьюлинейного сшивающе-режущего аппарата «Eshelon» с длиной кассеты 45 мм.Прииспользованииаппарата формировался продольныйаппаратныйскрепочный шов, захватывающий ткани верхней трети анального канала истенки нижнеампулярного отдела прямой кишки в зоне расположениявнутреннего свищевого отверстия (Рисунок 33).АБРисунок 33.
Пациент Е. 49 лет. И/б №2575-2013г. Диагноз: заднийэкстрасфинктерный свищ прямой кишки 1 степени сложности.А) Стенка прямой кишки и верхней части анального канала в областивнутреннего свищевого отверстия приподняты на держалках и фиксированырабочим окончанием аппарата «Eshelon» 45 мм;Б) Дистальная часть скрепочного шва после прошивания аппаратом«Eshelon» 45 мм (указана стрелкой).142В 20 случаях выполнялось ушивание внутреннего свищевого отверстияручным способом. Техника ушивания заключалась в выделении слизистоподслизистого (при наличии выраженных рубцовых изменений слизистомышечного) слоя стенки прямой кишки в поперечном направлении по типу«губовидного»лоскута.Мобилизациялоскутаначинаетсяотзонырасположения внутреннего свищевого отверстия на небольшом протяжении впроксимальном направлении (1,5 – 2,0 см), также по нижнему краюмобилизуется стенка анального канала на протяжении до 0,5 см длясвободного сведения с верхним слизисто-подслизистым краем стенки прямойкишки.
Сначала производитcя ушивание свищевого отверстия в зоне, гдесвищевой ход прободает внутренний сфинктер, затем на место укладываетсямобилизованный слизисто-подслизистый (слизисто-мышечный) лоскут и егокрай без натяжения подшивается отдельными швами к краю раны в анальномканале закрывая собой ранее наложенный ряд швов на внутреннем сфинктере(Рисунок 34).АБВРисунок 34. Схема ушивания внутреннего свищевого отверстия состороны просвета прямой кишки.А) Линия разреза стенки прямой кишки для выкраивания «губовидного»лоскута из слизисто-подслизистого слоя;Б) Отсепарованный лоскут приподнят, производится ушивание свищевогоотверстия в стенке внутреннего сфинктера;В) Подшивание края слизисто-подслизистого лоскута к краю раны ванальном канале.Второй вариант ушивания внутреннего свищевого отверстия применен у7 (23,3%) пациентов, которым данный этап операции производился со143стороны межсфинктерного пространства по принципу метода LIFT – поборозде на границе наружного и внутреннего сфинктера выполнялсяполулунный разрез кожи, расщеплялось пространство между внутренним инаружным сфинктерами и выделялась часть свищевого хода, идущая вмежсфинктерном пространстве.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
