Диссертация (1174207), страница 16

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 16)

При этомвсего, с учетом пациентов обеих групп, одно сопутствующее заболеваниезафиксировано у 75 (20,7%) больных, два сопутствующих заболевания - у 2296(6,1%) пациентов, три и более сопутствующих заболевания - у 18 (5,0%)пациентов (Таблица 25).Таблица 25.Характер сопутствующих заболеванийСопутствующиеОсновная группаКонтрольная группазаболеванияn - 185n - 177Абс.%Абс.%12*6,55*2,821*0,542*1,121*0,54-*--*-2*1,12Мерцательная аритмия-*-1*0,56Экстрасистолия1*0,54-*-Артериальная гипертония22*11,924*13,5Посттравматический парапарез1*0,54-*-Варикозная болезнь нижних3*1,621*0,56Хронический бронхит1*0,54-*-Бронхиальная астма-*-3*1,69Ожирение 1 - 2 ст.9*4,862*1,12Ожирение 3 ст.2*1,082*1,12Сахарный диабет 2 типа5*2,73*1,69Аутоиммунный тиреоидит-*-1*0,56Язвенная болезнь желудка и3*1,626*3,38Ишемическая болезнь сердца(в т.ч.

постинфарктныйкардиосклероз)Порок клапанного аппаратасердца (в т.ч. послепротезирования клапанов)Состояние послетрансплантации сердцаХроническая сердечнаянедостаточностьконечностейдвенадцатиперстной кишки97Мочекаменная болезнь1*0,541*0,56Кисты почек-*-1*0,56Эндометриоз1*0,54-*-Полипы толстой кишки2*1,085*2,82Дивертикулы ободочной кишки4*2,162*1,13Хронический геморрой 1-4 ст.3*1,626*3,38Фиброзный полип-*-1*0,561*0,54-*-Тромбофилия1*0,54-*-ВИЧ2*1,081*0,56Носительство Нвs антигена или7*3,781*0,56-*-1*0,56анального каналаКолостома, состояние посленизкой передней резекциипрямой кишки по поводу ракаантител к вирусу гепатита СГрыжа межпозвоночных дисков* различия между соответствующими показателями группстатистически не значимы (P>0,05)Следует отметить, что в обеих группах среди сопутствующихзаболеваний наиболее часто встречалась патология сердечно-сосудистойсистемы.

Так, артериальная гипертензия имелась в 22 (11,9%) случаях упациентов основной группы и в 24 (13,5%) случаях у пациентов контрольнойгруппы (Таблица 25). Среди других сопутствующих заболеваний, частотакоторых превышала хотя бы 2% от общего числа пациентов в группе,встречались:- в основной группе - ишемическая болезнь сердца, ожирение 1-2степени, сахарный диабет 2 типа, хронический вирусный гепатит В, С;98- в контрольной группе - ишемическая болезнь сердца, язвенная болезньжелудка и 12-перстной кишки, полипы толстой кишки, хроническийгеморрой.Статистически значимых отличий между группами по частоте ихарактеру сопутствующих заболеваний у пациентов выявлено не было(P>0,05, тест Фишера).Таким образом, проведенный нами сравнительный анализ по полу,возрасту, особенностям дебюта и длительности анамнеза заболевания,частоте и характеру затеков по ходу свища, диаметру внутреннего свищевогоотверстия, степени сложности экстрасфинктерных свищей прямой кишки,клиническим проявлениям заболевания, частоте и характеру сопутствующихнозологий, не выявил выраженных статистически значимых различий междуосновной и контрольной группами больных.

Некоторый диссонанс междуколичеством пациентов с транссфинктерными и экстрасфинктернымисвищамивгруппахбылобусловленбольшимчисломметодовхирургического лечения транссфинктерных свищей в основной группе. Этиразличиякомпенсировалисьзапланированнымраздельныманализомрезультатов лечения между подгруппами основной и контрольной группы взависимости от характера расположения свищевого хода по отношению ксфинктеру и применяемого метода лечения.Это позволило провести объективную оценку результатов послеразличных вариантов хирургического лечения свищей прямой кишки.2.3.

Методы обследования больных.Впредоперационномпериодевсемпациентамвыполнялсятрадиционный комплекс обследований, включающий клинический осмотр,пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, исследованиесвищевого хода пуговчатым зондом (при наличии функционирующегонаружного свищевого отверстия [ий]). До операции большинству больных с99целью выявления сопутствующих заболеваний толстой кишки выполняласьколоноскопия, в особенности пациентам, возраст которых превышал 40 лет.Осмотр больных производился в гинекологическом кресле в положениина спине или в коленно-локтевом положении.

При осмотре заднего прохода иперианальной области оценивалось состояние кожных покровов, смыканиезаднего прохода, определялось количество, размеры и расположение поокружности наружных свищевых отверстий, изучалось наличие и характеротделяемого из свищевого хода. Также оценивалось наличие или отсутствиенаружных геморроидальных узлов, воспалительных изменений мягкихтканей по ходу свища, изучалось наличие и расположение рубцовыхизменений после ранее перенесенных вмешательств. Производился учет всехвыявленных сопутствующих заболеваний перианальной области и анальногоканала, при этом определялось - могут ли они быть совместно устранены врезультате лечения свища прямой кишки.При проведении пальцевого исследования прямой кишки оценивалсятонус внутреннего и наружного сфинктеров, выраженность волевыхсокращений, определялось расположение и приблизительный диаметрвнутреннего свищевого отверстия, рубцовых изменений стенок анальногоканала и прямой кишки, рубцовых изменений сфинктера.

Дополнительнопроизводиласьоценкаконсистенциииразмероввнутреннихгеморроидальных узлов. Всем женщинам выполнялось бимануальноевлагалищное исследование.При выявлении во время пальцевого исследования прямой кишкибольшого диаметра внутреннего свищевого отверстия (превышающего0,3см), с целью точного определения его ширины производилась аноскопияили осмотр ректальным зеркалом.Во время аноскопии, при четкой визуализации внутреннего свищевогоотверстия, оценивался его диаметр и выраженность рубцовых измененийвокруг. При невозможности четкого определения локализации внутреннегосвищевого отверстия, наличии болевых ощущений осмотр анального канала100и прямой кишки с определением диаметра внутреннего свищевого отверстияпроизводились интраоперационно (Рисунок 3).БАРисунок 3. Пациент К., 46 лет, И/б №2110-17г.Диагноз: Задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 4 степенисложности.А.

В прямую кишку введено ректальное зеркало, визуализированоширокое внутреннее свищевое отверстие, расположенное на задней стенкеверхней трети анального канала;Б. Измерение диаметра внутреннего свищевого отверстия (18 мм).Определениедиаметравнутреннегосвищевогоотверстияивыраженности рубцовых изменений стенок анального канала и прямойкишки, совместно с другими параметрами, позволяет дифференцированноподходитьквыборуметодахирургическоголечениясвища.Так,выраженный рубцово-воспалительный процесс данной локализации можетзатруднить или сделать невозможным выполнение мобилизации лоскутастенки прямой кишки и других действий для закрытия внутреннегосвищевого отверстия, а наличие широкого внутреннего свищевого отверстия101(>3 мм) может стать препятствием для выполнения методики перевязкисвищевого хода в межсфинктерном пространстве, т.к. достичь надежногоотграничения межсфинктерной раны от просвета прямой кишки в даннойситуации будет сложно.Ректороманоскопия до операции была произведена всем пациентам дляисключения сопутствующих заболеваний прямой кишки (n=362).Исследование свищевого хода пуговчатым зондом выполнялось всемпациентам (n=362).

Пуговчатый зонд вводился через наружное свищевоеотверстие и осторожно, без выраженных усилий, проводился по ходусвищевого канала на всю его протяженность. При наличии четковыраженного внутреннего свищевого отверстия и прямолинейном ходе,конец зонда беспрепятственно выводился через внутреннее свищевоеотверстие. При ощущении препятствия, непреодолимого при несколькихосторожных попытках проведения зонда и изменении направления еговведения, исследование пуговчатым зондом прекращалось, чтобы избежатьформирования ложных свищевых ходов в параректальных тканях. Припрохождении пуговчатым зондом всего свищевого канала представляетсявозможнымдополнительнокданныминструментальныхметодовисследования субъективно оценить ту часть сфинктера, которая остаетсядистальнее внутреннего свищевого отверстия, т.е.

часть сфинктера, которуюнеобходимо было бы рассечь при выполнении радикальной операциирассечения или иссечения свища в просвет кишки.В данной ситуации хирургический анальный канал условно разделялсяна 3 равные части – проксимальная треть, средняя треть и дистальная треть.В случае выявления свищевого хода, проходящего через мышечную тканьсфинктера или расположенного в его толще на уровне средней /проксимальной трети анального канала, а также свищевого хода, идущеговверхиогибающегомышечныеструктурысфинктера,выносилосьпредварительное заключение о возможном развитии недостаточностианального сфинктера при простом иссечении свищевого хода в просвет102кишки. В данном случае после комплексного обследования и подтвержденияналичия«сложного»свища,пациентупланировалосьвыполнениесфинктеросохраняющего оперативного вмешательства или традиционноговмешательствассохранениемилиобязательнымвосстановлениемпересеченных мышечных волокон анального сфинктера.При баллотировании зонда в просвете свища, его прохождении вышеуровнярасположенияпротивоположнуювнутреннегосторону,свищевогоможнобылоотверстияилипредполагатьнаналичиепараректальных затеков.

Это, как правило, подтверждалось и объективнооценивалосьприпроведениипоследующихинструментальныхобследований, а окончательно во время операционной ревизии.Фиброколоноскопия с целью диагностики сопутствующих заболеванийтолстой кишки была выполнена у 244/362 (67,4%) пациентов. При этом в231/244 (94,7%) случае какой-либо дополнительной патологии в толстойкишке не выявлено, в 7/244 (2,9%) случаях диагностированы полипыразличных отделов толстой кишки от 0,3 до 1,5 см в диаметре и в 6/244(2,4%) случаях обнаружены дивертикулы левых отделов ободочной кишкибез признаков воспаления.

Ни в одном наблюдении не был диагностированрактолстойкишки.Всемпациентамсполипамибылиданысоответствующие рекомендации (динамическое наблюдение с повторнойколоноскопией через 6-12 месяцев или необходимость госпитализации дляпроведения эндоскопической полипэктомии).Оценка результатов включала: Оценкунепосредственныхрезультатовхирургическоголечениясвищей прямой кишки различными методами (частота полного заживлениясвищевого хода / раны) [(n=362) в течение 90 дней после операции]. Оценкучастотыосложненийпослеразличныххирургического лечения свищей прямой кишки (n=362).вариантов103 Изучениеинтенсивностиболевогосиндромапослеразличныхвариантов хирургического лечения свищей прямой кишки [(n=327) с 1 по 10сутки после операции]. Оценку длительностистационарноголеченияпосле различныхвариантов хирургического лечения свищей прямой кишки (n=362). Оценкудлительностизаживленияраны/свищевогоходапослеразличных методов хирургического лечения свищей прямой кишки (n=347). Оценку функции держания кишечного содержимого по клиническойклассификации, разделяющей недостаточность анального сфинктера на 3степени и 20-балльной шкале оценки анальной инконтиненции Wexner [дооперации и через 90 дней после хирургического вмешательства (n=317)]. Оценку функционального состояния запирательного аппарата прямойкишки методом профилометрии [до и через 90 дней после операции (n=278)]. Оценку отдаленных результатов лечения после различных вариантовхирургического лечения свищей прямой кишки (наличие или отсутствиерецидива заболевания) [12 и более месяцев после вмешательства (n=222)].Плановые контрольные осмотры после выписки больных из стационарапроизводились на 10 - 14 сутки, через 1, 3 и 12 месяцев после хирургическоголечения.Вовремякаждогоконтрольногопосещенияу пациентовпроизводился сбор жалоб, осмотр перианальной области, пальцевоеисследование прямой кишки.

Характеристики

Список файлов диссертации