Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174207), страница 11

Файл №1174207 Диссертация (Сфинктеросберегающее лечение сложных свищей прямой кишки) 11 страницаДиссертация (1174207) страница 112020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 11)

Лондон) - D. Matos, R. Phillips, P. Lunniss (1993) [203].Авторыпредложиливыполнятьперевязкучастисвищевогоходарасположенной межсфинктерно через отдельный доступ с последующимиссечением периферической части свища. В течение 14 лет метод не находилпоследователей, пока в 2007 г.

хирург из Тайланда Arun Rojanasakul неопубликовал свой опыт применения модифицированной им методики у 18пациентов [245]. Отличие модификации автора от варианта, предложенногобританскими хирургами, заключается в том, что A. Rojanasakul послеперевязки свища через межсфинктерный доступ не иссекал периферическуючасть свища, а выполнял ее кюретаж и тем самым уменьшал травму мягкихтканей перианальной области.

A. Rojanasakul не только модифицировалметодику, но и тщательно разработал этапы и показания к вмешательству,чтовдальнейшемспособствовалоширокойпопуляризацииираспространению метода во многих странах мира.При анализе литературных источников можно четко проследить, чтопоказанием к использованию LIFT методики, преимущественно, являютсясвищи с транссфинктерным расположением хода, значительно реже методприменяется при интерсфинктерных, экстрасфинктерных свищах прямойкишки и ректовганиальных свищах, что несколько ограничивает егоиспользование [10, 82, 83, 224, 245, 263, 294, 306]. Так, в одной из59отечественныхработ(АносовИ.С.,2017)былодоказано,чтоэкстрасфинктерное расположение свищевого хода является значимымфактором риска рецидива заболевания после методики LIFT.

Кроме того, висследовании было установлено, что дополнительными факторами рискарецидивасвищаявляются:наличиеглубокихгнойныхзатековвпараректальных клетчаточных пространствах, короткая длина свищевогохода (менее 1,5 см), женский пол и хирургическое вскрытие острогопарапроктита в анамнезе [10]. Однако очевидно, что хирургическое вскрытиепарапроктита,чащепроизводитсяпациентамсболееглубокимрасположением абсцесса, а самопроизвольно вскрываются поверхностные(подкожно-подслизистые) абсцессы. Данный факт, вероятно, и сталпричиной выявления более лучших результатов у больных с парапроктитом,вскрывшимся самопроизвольно, а не хирургическим путем.Отсутствие выраженного отрицательного влияния методики LIFT нафункциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки былопродемонстрировано в ряде зарубежных и отечественных исследований [10,274].

Однако в данных работах отмечено некоторое снижение показателейдавления в анальном канале в покое от исходного уровня, не выходящее запределы нормальных величин, что требует отдельного изучения.В 2013 и 2014 гг. вышли 2 систематических обзора, в которых былпроведен анализ всех опубликованных на тот момент исследований, гдеприменялась методика LIFT [305, 312]. При этом в анализе, проведенномN.A. Yassin c соавт.

(2013) были использованы, а в работе S. Zirak-Schmidt,S.K. Perdawood (2014), напротив, были исключены из анализа все работы, гдеметодLIFTсочеталисдругимивоздействиями–введениемвпериферическую часть свища герметизирующего тампона (Plug), закрытиемвнутреннегосвищевогоотверстияслизисто-мышечнымлоскутом,установкой биопластического материала в межсфинктерное пространство(BioLIFT)[306,313].Вкаждойизобзорныхработкомплексноанализировалось множество различных параметров, в том числе: вид60исследования, локализация свищей, осложнения, периоды наблюдения,функциядержания,количествооперирующиххирурговвкаждомисследовании, исходы и др.

[99, 100, 112, 138, 150, 164, 188, 193, 194, 214,224, 245, 249, 255, 260, 263, 274, 285, 286, 298]. Основные анализируемыепараметры исследований, приведенные в систематических обзорах, указаныв таблице 6.Таблица 6.Данные систематических обзоров, характеризующие метод перевязкисвищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT)при лечении свищей прямой кишки.ВидЧислоПериодЧастотаАвторыГодисследованиябольныхнаблюдениязаживленияRojanasakul2007ПКИ18>26 нед.17/18 (94%)2010ПКИ3920 мес.4 выбылиet al.Bleier et al.20/35 (57%)Shanwani2010ПКИ459 (2-16) мес.37/45 (82%)2010РеИ (метод3115 (12-30)29/31 (94%)еt alEllis et al.BioLIFT)мес.Aboulian et al.2011РеИ2524 (8-52) нед.17/25 (68%)Sileri et al.2011ПКИ186 (4-10) мес.15/18 (83%)Tan et al.2011РеИ9323 (1-85) нед.80/93 (86%)Ooi et al.2011ПКИ2522 (3-43) нед.10/25 (40%)Abcarian et al.2012ПКИ4118 (2-64) нед.2 выбыли29/39 (74%)Mushaya et al.2012РКИ2516 (8-31) мес.(сравнение с1 выбыл22/24 (92%)низведениемлоскута)Van Onkelen et2012ПКИ4115 (7-21) мес.21/41 (51%)2012ПКИ2219,5 (3-35)18/22 (82%)al.Van Onkelen etal.мес.61Han et al.2012РеИ2114 (12-15)(LIFT+PLUG)20/21 (95%)мес.Wallin et al.2012РеИ9319 (4-55) мес.37/93 (40%)Lo et al.2012ПКИ259,8 мес.22/25 (88%)Gingold et al.2013ПКИ1511,2 мес.3 выбыли8/12 (67%)Lehmann et al.2013ПКИ1713,5 мес.2 выбыли7/15 (47%)Sirikurnpiboon2013ПКИ2118 нед.17/21 (81%)Liu et al.2013РеИ3826 мес.23/38 (61%)Gentile et al.2013ПКИ156 мес.11/15et al.(77,3%)Sileri et al.2014ПКИ2616 мес.19/26 (73%)ПКИ – проспективное когортное исследование;РеИ – ретроспективное исследование;РКИ – рандомизированное клиническое исследование.В результате анализа данных опубликованных в литературе за более чем7-и летний период времени, авторы систематических обзоров - N.A.

Yassin ссоавт. (2013) и S. Zirak-Schmidt, S.K. Perdawood (2014), установили, чтозаживление свища после применения методики LIFT, в среднем, происходитв 71% (40,0 – 95,0%) и 70,6% (40,0 - 94,4%), соответственно, при этом в 10включенных в анализ исследованиях, период прослеженности превышал 1год. Как видно из таблицы, наилучшие результаты были получены впилотном исследовании A.

Rojanasakul (2007) и в работах, где также впервыеметодикаLIFTсочеталасьсдополнительными,направленныминаповышение надежности операции манипуляциями - введением в свищбиопластического герметизирующего тампона (J.G. Han, 2012), применениемметода BioLIFT, когда дополнительно в межсфинктерное пространствоустанавливается мембрана биопластического коллагенового материала (EllisC.N., 2010) [138, 164, 245].62Таким образом, результаты использования метода LIFT являютсядостаточнооптимистичными,учитывая,чтоспособявляетсясфинктеросберегающим и используется преимущественно при лечениипациентовстранссфинктернымисвищами,укоторыхприменениеклассического метода иссечения свища может привести к нарушениюфункции держания.Метод видеоассистируемого лечения свищей прямой кишки (VAAFT),был впервые предложен в 2006 году колопроктологом из Италии P.

Meinero,который опубликовал свои начальные результаты в 2011 году [206].Автором, совместно с компанией Karl Storz (Германия), был разработанспециальный жесткий фистулоскоп, имеющий 3 канала – оптический,ирригационныйканалы иинструментальныйканал дляпроведенияманипуляций (очистки свищевого хода с помощью щеточки или щипцов,проведения гибкого монополярного электрода). Методика состоит из двухфаз – диагностической и лечебной. Диагностическая фаза начинается свведения фистулоскопа через наружное свищевое отверстие и заключается вчѐтком, под контролем зрения, определении хода свища, ответвленийсвищевого хода, полостей затеков и точного расположения внутреннегосвищевого отверстия.

После прохождения всего свищевого хода до зонырасположения внутреннего свищевого отверстия, диагностическая фазапереходит в лечебную. С помощью монополярного электрода, вводимогочерезинструментальныйканалфистулоскопа,производитсяэлектрокоагуляция грануляций и рубцово-измененных стенок свищевогохода на всем протяжении от наружного до внутреннего свищевого отверстия.Затем с помощью щѐточки или ложечки Фолькмана выполняется кюретажсвищевого хода с целью максимального удаления коагулированных инекротизированных тканей. Операция завершается закрытием внутреннегосвищевого отверстия одним из нескольких способов – с помощью ушиваниястеплером, закрытия лоскутом стенки прямой кишки или кожно-анальным63лоскутом или методом непосредственного ушивания внутреннего свищевогоотверстия [40, 206, 252].Точное определение расположения внутреннего свищевого отверстия это, по мнению автора, одно из основных преимуществ видеоассистируемойметодики.

Так, P. Meinero в своей работе приводит данные о 100%определении расположения внутреннего свищевого отверстия - либо путемнепосредственного выведения через него рабочего окончания фистулоскопа,либо путем определения свечения осветителя через стенку кишки в зонерасположениясвищевогоотверстия[206].Однакосведениядругихисследователей не подтвердили столь оптимистичные данные. Так, T. Grolichс соавт.

(2014), при попытке определения зоны расположения внутреннегосвищевого отверстия у больных со сложными свищами, достиг успеха лишьв 67% случаев, а у остальных пациентов свищевое отверстия было выявленотрадиционным способом с помощью металлического пуговчатого зонда[158].По данным автора-разработчика методики P. Meinero, обладающегонаибольшим опытом выполнения подобных вмешательств (443 пациента),заживления свища после применения видеоассистируемой технологии,удается добиться в 75,1% случаев с периодом наблюдения более 1 года [208].Частота заживления свищей по данным литературы приведена в таблице 7.Таблица 7.Данные клинических исследований, характеризующиевидеоассистируемый метод лечения свищей прямой кишки (VAAFT).АвторMeineroГод2011ВидЧислоВидМетод закрытияЧастотаисследованиябольныхсвищейв.с.о.заживленияПКИ98Т, Э, ВуСтеплер,72/98 (73,5%)et alСМ лоскут,КА лоскутКосаченко ссоавт.2012ПКИ12И, Т, ЭСтеплер11/12 (91,7%)64Schwandner2013ПКИ11Т, Э, РВПолнослойный9/11на фонелоскут(82%)Ушивание в.с.о.12/18 (66,7%)БК.Walega2014ПКИ18Тet al– 11,СМ лоскут - 3,СП лоскут - 4Kochhar2014ПКИ82Тet alУшивание в.с.о.,69/82Степлер(84,15%)37/40 (92,5%)Zarin et al2015ПКИ40н.д.Ушивание в.с.о.Meinero2015ПКИ443Т, Э, ВуСтеплер,et alСМ лоскут,75,1%КА лоскутПКИ – проспективное когортное исследование;В.с.о.

– внутреннее свищевое отверстие;И – интрасфинктерные свищи; Т – транссфинктерные свищи; Э – экстрасфинктерные свищи;Ву – свищи высокого уровня; РВ – ректовагинальные свищи;СМ лоскут – слизисто-мышечный лоскут; СП лоскут – слизисто-подслизистый лоскут; КАлоскут – кожно-анальный лоскут.Таким образом, видеоассистируемые операции с закрытием внутреннегосвищевого отверстия обладают достаточно высокой частотой заживления,составляющей 67 - 92,5% [40, 180, 206, 208, 252, 297, 309]. Наибольшийинтерес, данный метод представляет при хирургической коррекции сложныхсвищей, в тех случаях, когда свищевой ход захватывает более 50%наружного анального сфинктера или идет экстрасфинктерно.Хотя при использовании видеоассистируемого метода лечения свищейпрямой кишки, во время лечебной фазы операции, производится воздействиекак на выстилку свищевого хода, так и на ткани в области внутреннегосвищевого отверстия, основным моментом операции все же необходимосчитать именно методику закрытия свищевого отверстия в кишке.

Характеристики

Тип файла
PDF-файл
Размер
3,5 Mb
Предмет
Высшее учебное заведение

Список файлов диссертации

Сфинктеросберегающее лечение сложных свищей прямой кишки
Свежие статьи
Популярно сейчас
А знаете ли Вы, что из года в год задания практически не меняются? Математика, преподаваемая в учебных заведениях, никак не менялась минимум 30 лет. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6390
Авторов
на СтудИзбе
307
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее