Диссертация (1174207), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Лондон) - D. Matos, R. Phillips, P. Lunniss (1993) [203].Авторыпредложиливыполнятьперевязкучастисвищевогоходарасположенной межсфинктерно через отдельный доступ с последующимиссечением периферической части свища. В течение 14 лет метод не находилпоследователей, пока в 2007 г.
хирург из Тайланда Arun Rojanasakul неопубликовал свой опыт применения модифицированной им методики у 18пациентов [245]. Отличие модификации автора от варианта, предложенногобританскими хирургами, заключается в том, что A. Rojanasakul послеперевязки свища через межсфинктерный доступ не иссекал периферическуючасть свища, а выполнял ее кюретаж и тем самым уменьшал травму мягкихтканей перианальной области.
A. Rojanasakul не только модифицировалметодику, но и тщательно разработал этапы и показания к вмешательству,чтовдальнейшемспособствовалоширокойпопуляризацииираспространению метода во многих странах мира.При анализе литературных источников можно четко проследить, чтопоказанием к использованию LIFT методики, преимущественно, являютсясвищи с транссфинктерным расположением хода, значительно реже методприменяется при интерсфинктерных, экстрасфинктерных свищах прямойкишки и ректовганиальных свищах, что несколько ограничивает егоиспользование [10, 82, 83, 224, 245, 263, 294, 306]. Так, в одной из59отечественныхработ(АносовИ.С.,2017)былодоказано,чтоэкстрасфинктерное расположение свищевого хода является значимымфактором риска рецидива заболевания после методики LIFT.
Кроме того, висследовании было установлено, что дополнительными факторами рискарецидивасвищаявляются:наличиеглубокихгнойныхзатековвпараректальных клетчаточных пространствах, короткая длина свищевогохода (менее 1,5 см), женский пол и хирургическое вскрытие острогопарапроктита в анамнезе [10]. Однако очевидно, что хирургическое вскрытиепарапроктита,чащепроизводитсяпациентамсболееглубокимрасположением абсцесса, а самопроизвольно вскрываются поверхностные(подкожно-подслизистые) абсцессы. Данный факт, вероятно, и сталпричиной выявления более лучших результатов у больных с парапроктитом,вскрывшимся самопроизвольно, а не хирургическим путем.Отсутствие выраженного отрицательного влияния методики LIFT нафункциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки былопродемонстрировано в ряде зарубежных и отечественных исследований [10,274].
Однако в данных работах отмечено некоторое снижение показателейдавления в анальном канале в покое от исходного уровня, не выходящее запределы нормальных величин, что требует отдельного изучения.В 2013 и 2014 гг. вышли 2 систематических обзора, в которых былпроведен анализ всех опубликованных на тот момент исследований, гдеприменялась методика LIFT [305, 312]. При этом в анализе, проведенномN.A. Yassin c соавт.
(2013) были использованы, а в работе S. Zirak-Schmidt,S.K. Perdawood (2014), напротив, были исключены из анализа все работы, гдеметодLIFTсочеталисдругимивоздействиями–введениемвпериферическую часть свища герметизирующего тампона (Plug), закрытиемвнутреннегосвищевогоотверстияслизисто-мышечнымлоскутом,установкой биопластического материала в межсфинктерное пространство(BioLIFT)[306,313].Вкаждойизобзорныхработкомплексноанализировалось множество различных параметров, в том числе: вид60исследования, локализация свищей, осложнения, периоды наблюдения,функциядержания,количествооперирующиххирурговвкаждомисследовании, исходы и др.
[99, 100, 112, 138, 150, 164, 188, 193, 194, 214,224, 245, 249, 255, 260, 263, 274, 285, 286, 298]. Основные анализируемыепараметры исследований, приведенные в систематических обзорах, указаныв таблице 6.Таблица 6.Данные систематических обзоров, характеризующие метод перевязкисвищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT)при лечении свищей прямой кишки.ВидЧислоПериодЧастотаАвторыГодисследованиябольныхнаблюдениязаживленияRojanasakul2007ПКИ18>26 нед.17/18 (94%)2010ПКИ3920 мес.4 выбылиet al.Bleier et al.20/35 (57%)Shanwani2010ПКИ459 (2-16) мес.37/45 (82%)2010РеИ (метод3115 (12-30)29/31 (94%)еt alEllis et al.BioLIFT)мес.Aboulian et al.2011РеИ2524 (8-52) нед.17/25 (68%)Sileri et al.2011ПКИ186 (4-10) мес.15/18 (83%)Tan et al.2011РеИ9323 (1-85) нед.80/93 (86%)Ooi et al.2011ПКИ2522 (3-43) нед.10/25 (40%)Abcarian et al.2012ПКИ4118 (2-64) нед.2 выбыли29/39 (74%)Mushaya et al.2012РКИ2516 (8-31) мес.(сравнение с1 выбыл22/24 (92%)низведениемлоскута)Van Onkelen et2012ПКИ4115 (7-21) мес.21/41 (51%)2012ПКИ2219,5 (3-35)18/22 (82%)al.Van Onkelen etal.мес.61Han et al.2012РеИ2114 (12-15)(LIFT+PLUG)20/21 (95%)мес.Wallin et al.2012РеИ9319 (4-55) мес.37/93 (40%)Lo et al.2012ПКИ259,8 мес.22/25 (88%)Gingold et al.2013ПКИ1511,2 мес.3 выбыли8/12 (67%)Lehmann et al.2013ПКИ1713,5 мес.2 выбыли7/15 (47%)Sirikurnpiboon2013ПКИ2118 нед.17/21 (81%)Liu et al.2013РеИ3826 мес.23/38 (61%)Gentile et al.2013ПКИ156 мес.11/15et al.(77,3%)Sileri et al.2014ПКИ2616 мес.19/26 (73%)ПКИ – проспективное когортное исследование;РеИ – ретроспективное исследование;РКИ – рандомизированное клиническое исследование.В результате анализа данных опубликованных в литературе за более чем7-и летний период времени, авторы систематических обзоров - N.A.
Yassin ссоавт. (2013) и S. Zirak-Schmidt, S.K. Perdawood (2014), установили, чтозаживление свища после применения методики LIFT, в среднем, происходитв 71% (40,0 – 95,0%) и 70,6% (40,0 - 94,4%), соответственно, при этом в 10включенных в анализ исследованиях, период прослеженности превышал 1год. Как видно из таблицы, наилучшие результаты были получены впилотном исследовании A.
Rojanasakul (2007) и в работах, где также впервыеметодикаLIFTсочеталасьсдополнительными,направленныминаповышение надежности операции манипуляциями - введением в свищбиопластического герметизирующего тампона (J.G. Han, 2012), применениемметода BioLIFT, когда дополнительно в межсфинктерное пространствоустанавливается мембрана биопластического коллагенового материала (EllisC.N., 2010) [138, 164, 245].62Таким образом, результаты использования метода LIFT являютсядостаточнооптимистичными,учитывая,чтоспособявляетсясфинктеросберегающим и используется преимущественно при лечениипациентовстранссфинктернымисвищами,укоторыхприменениеклассического метода иссечения свища может привести к нарушениюфункции держания.Метод видеоассистируемого лечения свищей прямой кишки (VAAFT),был впервые предложен в 2006 году колопроктологом из Италии P.
Meinero,который опубликовал свои начальные результаты в 2011 году [206].Автором, совместно с компанией Karl Storz (Германия), был разработанспециальный жесткий фистулоскоп, имеющий 3 канала – оптический,ирригационныйканалы иинструментальныйканал дляпроведенияманипуляций (очистки свищевого хода с помощью щеточки или щипцов,проведения гибкого монополярного электрода). Методика состоит из двухфаз – диагностической и лечебной. Диагностическая фаза начинается свведения фистулоскопа через наружное свищевое отверстие и заключается вчѐтком, под контролем зрения, определении хода свища, ответвленийсвищевого хода, полостей затеков и точного расположения внутреннегосвищевого отверстия.
После прохождения всего свищевого хода до зонырасположения внутреннего свищевого отверстия, диагностическая фазапереходит в лечебную. С помощью монополярного электрода, вводимогочерезинструментальныйканалфистулоскопа,производитсяэлектрокоагуляция грануляций и рубцово-измененных стенок свищевогохода на всем протяжении от наружного до внутреннего свищевого отверстия.Затем с помощью щѐточки или ложечки Фолькмана выполняется кюретажсвищевого хода с целью максимального удаления коагулированных инекротизированных тканей. Операция завершается закрытием внутреннегосвищевого отверстия одним из нескольких способов – с помощью ушиваниястеплером, закрытия лоскутом стенки прямой кишки или кожно-анальным63лоскутом или методом непосредственного ушивания внутреннего свищевогоотверстия [40, 206, 252].Точное определение расположения внутреннего свищевого отверстия это, по мнению автора, одно из основных преимуществ видеоассистируемойметодики.
Так, P. Meinero в своей работе приводит данные о 100%определении расположения внутреннего свищевого отверстия - либо путемнепосредственного выведения через него рабочего окончания фистулоскопа,либо путем определения свечения осветителя через стенку кишки в зонерасположениясвищевогоотверстия[206].Однакосведениядругихисследователей не подтвердили столь оптимистичные данные. Так, T. Grolichс соавт.
(2014), при попытке определения зоны расположения внутреннегосвищевого отверстия у больных со сложными свищами, достиг успеха лишьв 67% случаев, а у остальных пациентов свищевое отверстия было выявленотрадиционным способом с помощью металлического пуговчатого зонда[158].По данным автора-разработчика методики P. Meinero, обладающегонаибольшим опытом выполнения подобных вмешательств (443 пациента),заживления свища после применения видеоассистируемой технологии,удается добиться в 75,1% случаев с периодом наблюдения более 1 года [208].Частота заживления свищей по данным литературы приведена в таблице 7.Таблица 7.Данные клинических исследований, характеризующиевидеоассистируемый метод лечения свищей прямой кишки (VAAFT).АвторMeineroГод2011ВидЧислоВидМетод закрытияЧастотаисследованиябольныхсвищейв.с.о.заживленияПКИ98Т, Э, ВуСтеплер,72/98 (73,5%)et alСМ лоскут,КА лоскутКосаченко ссоавт.2012ПКИ12И, Т, ЭСтеплер11/12 (91,7%)64Schwandner2013ПКИ11Т, Э, РВПолнослойный9/11на фонелоскут(82%)Ушивание в.с.о.12/18 (66,7%)БК.Walega2014ПКИ18Тet al– 11,СМ лоскут - 3,СП лоскут - 4Kochhar2014ПКИ82Тet alУшивание в.с.о.,69/82Степлер(84,15%)37/40 (92,5%)Zarin et al2015ПКИ40н.д.Ушивание в.с.о.Meinero2015ПКИ443Т, Э, ВуСтеплер,et alСМ лоскут,75,1%КА лоскутПКИ – проспективное когортное исследование;В.с.о.
– внутреннее свищевое отверстие;И – интрасфинктерные свищи; Т – транссфинктерные свищи; Э – экстрасфинктерные свищи;Ву – свищи высокого уровня; РВ – ректовагинальные свищи;СМ лоскут – слизисто-мышечный лоскут; СП лоскут – слизисто-подслизистый лоскут; КАлоскут – кожно-анальный лоскут.Таким образом, видеоассистируемые операции с закрытием внутреннегосвищевого отверстия обладают достаточно высокой частотой заживления,составляющей 67 - 92,5% [40, 180, 206, 208, 252, 297, 309]. Наибольшийинтерес, данный метод представляет при хирургической коррекции сложныхсвищей, в тех случаях, когда свищевой ход захватывает более 50%наружного анального сфинктера или идет экстрасфинктерно.Хотя при использовании видеоассистируемого метода лечения свищейпрямой кишки, во время лечебной фазы операции, производится воздействиекак на выстилку свищевого хода, так и на ткани в области внутреннегосвищевого отверстия, основным моментом операции все же необходимосчитать именно методику закрытия свищевого отверстия в кишке.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
