Диссертация (1174207), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Как видноиз представленных выше исследований, внутреннее свищевое отверстиечасто закрывается с помощью непосредственного его ушивания аппаратнымили ручным швом, однако каких-либо работ, сравнивающих результаты65ушивания свищевого отверстия с или без видеоассистируемого этапа, нет.Необходимо отметить, что методика лечения свищей прямой кишки спомощью ушивания внутреннего свищевого отверстия c иссечениемсвищевого хода или его выскабливанием известна уже достаточно давно.Так, H. Ritter еще в 1919 году предлагал иссекать свищ в виде трубки отнаружного до внутреннего свищевого отверстия с последующим ушиваниемотверстия в стенке кишки и послойным ушиванием раны [8].
Аналогичныйвариант вмешательства в дальнейшем периодически использовали какроссийские (Новгородская Т.И., 1959; Давыдов Р.З., 1967), так и зарубежные(J.M. Kenney, 1947) хирурги, однако широкого распространения методика неполучила. В руководстве по проктологии А.М.
Аминева (1973), упоминаетсяработа С.Т. Чекан (1965), который применив данное вмешательство у 160пациентов, добился заживления свища в 69 (43%) случаях [8]. А.М. Аминевотносилсяквмешательствамподобногородаотрицательно,считаянецелесообразным выполнять операцию при столь высокой частоте рецидиваи риске расхождения швов. В его клинике методом иссечения свища сушиванием внутреннего свищевого отверстия, на тот момент, былооперировано 16 пациентов, при этом хороший результат в отдаленномпериоде был получен в 7 (43,7%) случаях [8].При анализе 5 более современных работ (1994 – 2009 гг.), в которыхприменялась методика ушивания внутреннего свищевого отверстия упациентовстранссфинктернымииэкстрасфинктернымисвищами,установлено, что частота заживления свищей колебалась от 37,5 до 100%[102, 107, 161, 171, 181]. В 4 из представленных исследований (Ackermann C.et al. 1994; Gustafsson U.
et al. 2002; Koehler S. et al. 2004; Jivapaisarnpong P.2009) число пациентов не превышало 12, что не позволяет убедительнооценивать эффективность методики, в то же время, S. Athanasiadis с соавт.(2004) приводит данные о лечении 106 пациентов с частотой заживлениясвищей составляющей 82% [107].66К наиболее современным модификациям данного подхода относитсяметод закрытия внутреннего свищевого отверстия с помощью нитиноловойклипсы (ОТSC® – over the scope clips Proctology system, Ovesco AG,Tuebingen, Germany). Клипса накладывается с помощью специальногоаппликатора, в который с помощью швов втягиваются ткани в областирасположения внутреннего свищевого отверстия, как бы приподнимая его, изатем клипса сталкивается с аппликатора и сдавливает втянутые ткани.
Самсвищевой ход до наложения клипсы обрабатывается и очищается с помощьюспециальной щеточки или ложечкой Фолькмана. В дальнейшем клипсадлительное время остается на месте, осуществляя постоянное давление наткани,неослабевающеенесмотрянапостепенноеихпрорезание(динамическая компрессия). Это отличает методику от простого ушиваниявнутреннего свищевого отверстия, т.к. при постепенном прорезании тканей,натяжение нитчатых швов резко ослабевает, швы перестают осуществлятьсвою функцию, а нитиноловая клипса продолжает сдавливать тканипостоянно [239].Наибольшимопытомпримененияданнойтехнологиизакрытиявнутреннего свищевого отверстия обладает группа авторов из городаШтутгарт, Германии во главе с R.
L. Prosst [239]. В своей публикации авторыприводят опыт лечения 20 пациентов с транссфинктерными (n=14) иэкстрасфинктерными (n=6) свищами прямой кишки. При оценке через 6месяцев заживление свища было зафиксировано у 18 (90%) больных, приэтом в 13 случаев клипса оставалась на месте, не вызывая какого либодискомфорта [239]. Менее благоприятные результаты приводит в своейпубликации коллектив из Дании во главе с A. Nordholm-Carstensen (2015) –при использовании методики у пациентов с транс- и экстрасфинктернымисвищами заживление свища было достигнуто в 54,8% (17/31 пациентов)[219]. Методика является интересной и требует дальнейшей оценкирезультатов, однако учитывая высокую стоимость и большое количество67альтернативных вариантов лечения, данная технология в настоящее время неполучила широкого распространения.В завершении описания сфинктеросберегающих подходов при лечениисвищейпрямойкишкинеобходимоостановитьсянаметодиках,заключающихся в заполнении свищевого хода тем или иным ауто- илиаллопластическимматериаломсцельюпоследующейоблитерациисвищевого хода – методы с применением жидкого свиного коллагена(Permacol™ Injection, Covidien plc), плазмы обогащенной тромбоцитами илифибрином (PRP - platelet rich plasma), состава, содержащего стромальныестволовые клетки аутологичной жировой ткани.
Основной смысл всехперечисленных методик заключается в заполнении канала свища жидкимсоставом,содержащимкомпоненты,способствующиеактивизациирепаративного процесса [202, 277]. Также, одновременно с заполнениемсвищевого хода, раствор может вводиться в ткани окружающие свищ ивнутреннее свищевое отверстие с целью усиления активации процессазаживления [87, 146]. При благоприятном течении послеоперационногопериода, за счет роста собственной соединительной ткани происходитоблитерация свищевого хода и соответственно выздоровление пациента [146,151, 152, 155, 187, 284].
По сути, все перечисленные методики имеют одну иту же конечную цель – заживление свища под действием введенного всвищевой ход и окружающие ткани состава, однако механизм реализациипроцесса репарации в каждой из методик несколько различается.Паста, содержащая жидкий коллаген, производится из свиной кожи,которая путем технологической обработки теряет все антигенные свойства,при этом коллаген сохраняет свойства белка, являющегося структурнымкомпонентом соединительной ткани. Раствор, заполняющий свищевой ходстановится своего рода матрицей для собственной соединительной ткани[151, 152, 258, 261].Плазма, обогащенная тромбоцитами (PTP - platelet rich plasma),получается в результате центрифугирования аутокрови пациента.
При этом68из пробирки производится забор наиболее богатого тромбоцитами ифибрином слоя плазмы, который и используется для заполнения свищевогохода.Содержащиесявтромбоцитахфакторыростаспособствуютактивизации процесса заживления, образования соединительной ткани исосудов, а сама аутоплазма и фибрин приобретают в канале свища видсгустка и играют роль матрицы для последующего заращения свищевогохода [155, 187, 202, 284].Материал,производитсясодержащийпутемстволовыеферментативнойклеткиобработкиизжировойаутожира,тканикоторыйзабирается у пациента до операции с помощью метода липосакции.
Изполученной жировой ткани выделяется культура стволовых клеток, которыев последующем в виде взвеси вводятся в свищевой ход, вокруг свищевогохода, вокруг внутреннего свищевого отверстия и способствуют ускорениюрегенеративных процессов и заживлению свища [87, 146, 277].Вышеописанные методики, как правило, применяются в сочетании сзакрытием внутреннего свищевого отверстия с помощью лоскута илинепосредственным ушиванием внутреннего свищевого отверстия. Хотярезультаты проведенных исследований обнадеживают, количество данныхработ и число участвующих в них пациентов крайне мало для формированияполноценного мнения об их эффективности [87, 146, 155, 187, 258, 261, 284](Таблица 8).Таблица 8.Данные клинических исследований, характеризующие различныеметоды лечения свищей прямой кишки, заключающиеся в заполнениисвищевого хода алло- или аутогенным биопластическим материалом.АвторГодВидЧислоВидМетодЧастотаисследованиябольныхсвищейзакрытиязаживления(период(Nв.с.о.наблюдения)больныхданного69типа)Методика с применением «жидкого» коллагена (Permacol™)Sileri P.2010ПКИ11 (9 мес.)Т, БКСМ лоскут10/11 (90,9%)2012ПКИ24 (14 мес.)Т (17), РВ,СМ лоскут14/17et alSileri P.et alБК (7)(82,3%);БК 4/7(57,1%)Ahmad N.2015ПКИ12 (2 мес.)еt alGiordano2015ПКИ100 (6 мес.)P.
et alТ (10),Ушивание10/12 (83,3%);БК (2)в.с.о.БК 1/2 (50%)И, Т,Ушивание55/97 (56,7%);Рец. (38)в.с.оРец. 22/38(57,9%)Методика с применением плазмы обогащенной тромбоцитами (PRP)Van der2011ПКИ10 (26 мес.)Т, Э, ВуСП лоскутHagen C.J.9/10(90%)et alGottgens2014ПКИ24 (27 мес.)И, Т, Э, ВуСП лоскут20/24 (83,3%)2014ПКИ60 (24 мес.)И, Т, ЭУшивание31/60 (51,7%)K.W. et alLara F.J.P.et alв.с.оМетодика с применением стволовых клеток из жировой тканиGarcia-2005ПКИ8 (2 мес.)БКУшивание6/8Olmo D.(кишечно-в.с.о.(75%)et alкожн., Э,Ушивание10/10С.В. св.с.о. +(100%)соавт.обработкаРВ)Шахрай2012ПКИ10 (6 мес.)Т, ЭсвищевогоходалазеромПКИ – проспективное когортное исследование;В.с.о. – внутреннее свищевое отверстие;И – интерсфинктерные свищи; Т – транссфинктерные свищи; Э – экстрасфинктерные свищи;Ву – свищи высокого уровня; РВ – ректовагинальные свищи; БК – свищ на фоне болезни Крона;Рец.
– включены рецидивные свищи;70СМ лоскут – слизисто-мышечный лоскут; СП лоскут – слизисто-подслизистый лоскут.Рассматривая показатели, приведенные в таблице 8 можно увидеть, чтов исследованиях с небольшим количеством пациентов частота заживлениясвищей довольно высокая и достигает 80 - 90% как при использовании«жидкого» коллагена, так и при применении плазмы обогащеннойтромбоцитами.
В тоже время, в исследовании P. Giordano с соавт. (2015),применявших раствор коллагена Permacol™ у 100 пациентов с интер- итранссфинктерными свищами, и исследовании F.J.P. Lara с соавт. (2014), гдеиспользовалась плазма обогащенная тромбоцитами при операции у 60пациентов с различными вариантами свищей прямой кишки, частотазаживления уже составила 57,9% и 51,7%, соответственно.
Показателиуказанных исследований с большим количеством пациентов выглядятнаиболееубедительно.мезенхимальныхХарактеризоватьстволовыхклетокметодикусаутологичнойиспользованиемжировойтканиневозможно, учитывая наличие данных лишь двух исследований сколичеством пациентов 8 и 10 человек и периодом наблюдения, непревышающим 6 месяцев.Такимобразом,сфинктеросберегающихнасегодняшнийметодикденьлеченияпредложенсвищейцелыйпрямойрядкишки,позволяющих ликвидировать свищ без травмы анального сфинктера или сминимальным воздействием на него. Преимуществом всех данных методовявляетсяотсутствиеизмененияанатомическихвзаимоотношенийиотсутствие грубых рубцовых изменений в аноректальной зоне послепроведенных операций. Это позволяет даже при развитии рецидива свищавыполнять повторно операции данного типа или использовать любой другойподходящий метод [98, 114, 224, 259].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
