Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174207), страница 12

Файл №1174207 Диссертация (Сфинктеросберегающее лечение сложных свищей прямой кишки) 12 страницаДиссертация (1174207) страница 122020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

Как видноиз представленных выше исследований, внутреннее свищевое отверстиечасто закрывается с помощью непосредственного его ушивания аппаратнымили ручным швом, однако каких-либо работ, сравнивающих результаты65ушивания свищевого отверстия с или без видеоассистируемого этапа, нет.Необходимо отметить, что методика лечения свищей прямой кишки спомощью ушивания внутреннего свищевого отверстия c иссечениемсвищевого хода или его выскабливанием известна уже достаточно давно.Так, H. Ritter еще в 1919 году предлагал иссекать свищ в виде трубки отнаружного до внутреннего свищевого отверстия с последующим ушиваниемотверстия в стенке кишки и послойным ушиванием раны [8].

Аналогичныйвариант вмешательства в дальнейшем периодически использовали какроссийские (Новгородская Т.И., 1959; Давыдов Р.З., 1967), так и зарубежные(J.M. Kenney, 1947) хирурги, однако широкого распространения методика неполучила. В руководстве по проктологии А.М.

Аминева (1973), упоминаетсяработа С.Т. Чекан (1965), который применив данное вмешательство у 160пациентов, добился заживления свища в 69 (43%) случаях [8]. А.М. Аминевотносилсяквмешательствамподобногородаотрицательно,считаянецелесообразным выполнять операцию при столь высокой частоте рецидиваи риске расхождения швов. В его клинике методом иссечения свища сушиванием внутреннего свищевого отверстия, на тот момент, былооперировано 16 пациентов, при этом хороший результат в отдаленномпериоде был получен в 7 (43,7%) случаях [8].При анализе 5 более современных работ (1994 – 2009 гг.), в которыхприменялась методика ушивания внутреннего свищевого отверстия упациентовстранссфинктернымииэкстрасфинктернымисвищами,установлено, что частота заживления свищей колебалась от 37,5 до 100%[102, 107, 161, 171, 181]. В 4 из представленных исследований (Ackermann C.et al. 1994; Gustafsson U.

et al. 2002; Koehler S. et al. 2004; Jivapaisarnpong P.2009) число пациентов не превышало 12, что не позволяет убедительнооценивать эффективность методики, в то же время, S. Athanasiadis с соавт.(2004) приводит данные о лечении 106 пациентов с частотой заживлениясвищей составляющей 82% [107].66К наиболее современным модификациям данного подхода относитсяметод закрытия внутреннего свищевого отверстия с помощью нитиноловойклипсы (ОТSC® – over the scope clips Proctology system, Ovesco AG,Tuebingen, Germany). Клипса накладывается с помощью специальногоаппликатора, в который с помощью швов втягиваются ткани в областирасположения внутреннего свищевого отверстия, как бы приподнимая его, изатем клипса сталкивается с аппликатора и сдавливает втянутые ткани.

Самсвищевой ход до наложения клипсы обрабатывается и очищается с помощьюспециальной щеточки или ложечкой Фолькмана. В дальнейшем клипсадлительное время остается на месте, осуществляя постоянное давление наткани,неослабевающеенесмотрянапостепенноеихпрорезание(динамическая компрессия). Это отличает методику от простого ушиваниявнутреннего свищевого отверстия, т.к. при постепенном прорезании тканей,натяжение нитчатых швов резко ослабевает, швы перестают осуществлятьсвою функцию, а нитиноловая клипса продолжает сдавливать тканипостоянно [239].Наибольшимопытомпримененияданнойтехнологиизакрытиявнутреннего свищевого отверстия обладает группа авторов из городаШтутгарт, Германии во главе с R.

L. Prosst [239]. В своей публикации авторыприводят опыт лечения 20 пациентов с транссфинктерными (n=14) иэкстрасфинктерными (n=6) свищами прямой кишки. При оценке через 6месяцев заживление свища было зафиксировано у 18 (90%) больных, приэтом в 13 случаев клипса оставалась на месте, не вызывая какого либодискомфорта [239]. Менее благоприятные результаты приводит в своейпубликации коллектив из Дании во главе с A. Nordholm-Carstensen (2015) –при использовании методики у пациентов с транс- и экстрасфинктернымисвищами заживление свища было достигнуто в 54,8% (17/31 пациентов)[219]. Методика является интересной и требует дальнейшей оценкирезультатов, однако учитывая высокую стоимость и большое количество67альтернативных вариантов лечения, данная технология в настоящее время неполучила широкого распространения.В завершении описания сфинктеросберегающих подходов при лечениисвищейпрямойкишкинеобходимоостановитьсянаметодиках,заключающихся в заполнении свищевого хода тем или иным ауто- илиаллопластическимматериаломсцельюпоследующейоблитерациисвищевого хода – методы с применением жидкого свиного коллагена(Permacol™ Injection, Covidien plc), плазмы обогащенной тромбоцитами илифибрином (PRP - platelet rich plasma), состава, содержащего стромальныестволовые клетки аутологичной жировой ткани.

Основной смысл всехперечисленных методик заключается в заполнении канала свища жидкимсоставом,содержащимкомпоненты,способствующиеактивизациирепаративного процесса [202, 277]. Также, одновременно с заполнениемсвищевого хода, раствор может вводиться в ткани окружающие свищ ивнутреннее свищевое отверстие с целью усиления активации процессазаживления [87, 146]. При благоприятном течении послеоперационногопериода, за счет роста собственной соединительной ткани происходитоблитерация свищевого хода и соответственно выздоровление пациента [146,151, 152, 155, 187, 284].

По сути, все перечисленные методики имеют одну иту же конечную цель – заживление свища под действием введенного всвищевой ход и окружающие ткани состава, однако механизм реализациипроцесса репарации в каждой из методик несколько различается.Паста, содержащая жидкий коллаген, производится из свиной кожи,которая путем технологической обработки теряет все антигенные свойства,при этом коллаген сохраняет свойства белка, являющегося структурнымкомпонентом соединительной ткани. Раствор, заполняющий свищевой ходстановится своего рода матрицей для собственной соединительной ткани[151, 152, 258, 261].Плазма, обогащенная тромбоцитами (PTP - platelet rich plasma),получается в результате центрифугирования аутокрови пациента.

При этом68из пробирки производится забор наиболее богатого тромбоцитами ифибрином слоя плазмы, который и используется для заполнения свищевогохода.Содержащиесявтромбоцитахфакторыростаспособствуютактивизации процесса заживления, образования соединительной ткани исосудов, а сама аутоплазма и фибрин приобретают в канале свища видсгустка и играют роль матрицы для последующего заращения свищевогохода [155, 187, 202, 284].Материал,производитсясодержащийпутемстволовыеферментативнойклеткиобработкиизжировойаутожира,тканикоторыйзабирается у пациента до операции с помощью метода липосакции.

Изполученной жировой ткани выделяется культура стволовых клеток, которыев последующем в виде взвеси вводятся в свищевой ход, вокруг свищевогохода, вокруг внутреннего свищевого отверстия и способствуют ускорениюрегенеративных процессов и заживлению свища [87, 146, 277].Вышеописанные методики, как правило, применяются в сочетании сзакрытием внутреннего свищевого отверстия с помощью лоскута илинепосредственным ушиванием внутреннего свищевого отверстия. Хотярезультаты проведенных исследований обнадеживают, количество данныхработ и число участвующих в них пациентов крайне мало для формированияполноценного мнения об их эффективности [87, 146, 155, 187, 258, 261, 284](Таблица 8).Таблица 8.Данные клинических исследований, характеризующие различныеметоды лечения свищей прямой кишки, заключающиеся в заполнениисвищевого хода алло- или аутогенным биопластическим материалом.АвторГодВидЧислоВидМетодЧастотаисследованиябольныхсвищейзакрытиязаживления(период(Nв.с.о.наблюдения)больныхданного69типа)Методика с применением «жидкого» коллагена (Permacol™)Sileri P.2010ПКИ11 (9 мес.)Т, БКСМ лоскут10/11 (90,9%)2012ПКИ24 (14 мес.)Т (17), РВ,СМ лоскут14/17et alSileri P.et alБК (7)(82,3%);БК 4/7(57,1%)Ahmad N.2015ПКИ12 (2 мес.)еt alGiordano2015ПКИ100 (6 мес.)P.

et alТ (10),Ушивание10/12 (83,3%);БК (2)в.с.о.БК 1/2 (50%)И, Т,Ушивание55/97 (56,7%);Рец. (38)в.с.оРец. 22/38(57,9%)Методика с применением плазмы обогащенной тромбоцитами (PRP)Van der2011ПКИ10 (26 мес.)Т, Э, ВуСП лоскутHagen C.J.9/10(90%)et alGottgens2014ПКИ24 (27 мес.)И, Т, Э, ВуСП лоскут20/24 (83,3%)2014ПКИ60 (24 мес.)И, Т, ЭУшивание31/60 (51,7%)K.W. et alLara F.J.P.et alв.с.оМетодика с применением стволовых клеток из жировой тканиGarcia-2005ПКИ8 (2 мес.)БКУшивание6/8Olmo D.(кишечно-в.с.о.(75%)et alкожн., Э,Ушивание10/10С.В. св.с.о. +(100%)соавт.обработкаРВ)Шахрай2012ПКИ10 (6 мес.)Т, ЭсвищевогоходалазеромПКИ – проспективное когортное исследование;В.с.о. – внутреннее свищевое отверстие;И – интерсфинктерные свищи; Т – транссфинктерные свищи; Э – экстрасфинктерные свищи;Ву – свищи высокого уровня; РВ – ректовагинальные свищи; БК – свищ на фоне болезни Крона;Рец.

– включены рецидивные свищи;70СМ лоскут – слизисто-мышечный лоскут; СП лоскут – слизисто-подслизистый лоскут.Рассматривая показатели, приведенные в таблице 8 можно увидеть, чтов исследованиях с небольшим количеством пациентов частота заживлениясвищей довольно высокая и достигает 80 - 90% как при использовании«жидкого» коллагена, так и при применении плазмы обогащеннойтромбоцитами.

В тоже время, в исследовании P. Giordano с соавт. (2015),применявших раствор коллагена Permacol™ у 100 пациентов с интер- итранссфинктерными свищами, и исследовании F.J.P. Lara с соавт. (2014), гдеиспользовалась плазма обогащенная тромбоцитами при операции у 60пациентов с различными вариантами свищей прямой кишки, частотазаживления уже составила 57,9% и 51,7%, соответственно.

Показателиуказанных исследований с большим количеством пациентов выглядятнаиболееубедительно.мезенхимальныхХарактеризоватьстволовыхклетокметодикусаутологичнойиспользованиемжировойтканиневозможно, учитывая наличие данных лишь двух исследований сколичеством пациентов 8 и 10 человек и периодом наблюдения, непревышающим 6 месяцев.Такимобразом,сфинктеросберегающихнасегодняшнийметодикденьлеченияпредложенсвищейцелыйпрямойрядкишки,позволяющих ликвидировать свищ без травмы анального сфинктера или сминимальным воздействием на него. Преимуществом всех данных методовявляетсяотсутствиеизмененияанатомическихвзаимоотношенийиотсутствие грубых рубцовых изменений в аноректальной зоне послепроведенных операций. Это позволяет даже при развитии рецидива свищавыполнять повторно операции данного типа или использовать любой другойподходящий метод [98, 114, 224, 259].

Характеристики

Тип файла
PDF-файл
Размер
3,5 Mb
Предмет
Высшее учебное заведение

Список файлов диссертации

Сфинктеросберегающее лечение сложных свищей прямой кишки
Свежие статьи
Популярно сейчас
А знаете ли Вы, что из года в год задания практически не меняются? Математика, преподаваемая в учебных заведениях, никак не менялась минимум 30 лет. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6390
Авторов
на СтудИзбе
307
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее