Диссертация (1174207), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В свою очередь, эндоректальные лоскуты имеют 3 основныеразновидности в зависимости от слоев стенки прямой кишки, из которых онисостоят:1) Лоскут из слизистой оболочки и подслизистой основы (mucosal flap).2) Лоскут из слизистой оболочки, подслизистой основы и частициркулярного гладкомышечного слоя (слизисто-мышечный лоскут).3) Полнослойный лоскут, включающий кроме слизистой оболочки иподслизистой основы, весь циркулярный гладкомышечный слой (full-thickflap, wall flap) [41].Характеризуя преимущества и недостатки перечисленных вариантовлоскутов, необходимо отметить, что при прочих равных условиях онизависят от тканей, входящих в структуру лоскута и соответственно еготолщины.
Так, мобилизация слизисто-подслизистого лоскута достаточнонесложная процедура, т.к. мобилизованные ткани обладают хорошимипластическими свойствами и легко смещаются вниз без натяжения. Однаконебольшая толщина данного типа лоскута, увеличивает риск его разрыва примобилизации и низведении, а также риск некроза и ретракции впослеоперационном периоде в результате нарушения кровообращения.Развитие любого из указанных выше осложнений приводит к увеличениючастоты рецидивов заболевания, превышающей в отдельных работах 60%[283].
Положительной характеристикой методики с мобилизацией «слизистоподслизистого» лоскута является отсутствие какой-либо травмы внутреннегосфинктера, что уменьшает потенциальную возможность развития анальной48инконтиненции. В противоположность этому, формирование лоскута из всейтолщи стенки прямой кишки уменьшает вероятность его некроза иретракции, однако технически мобилизация полнослойного лоскута свозможностью полноценного его смещения более сложна, а риск развитияанальной инконтиненции возрастает в связи с необходимостью мобилизациисегмента проксимальной части внутреннего сфинктера [17, 18, 43, 44, 45, 47].В качестве другой причины развития той или иной степени анальнойинконтиненции,независимоотвариантаэндоректальноголоскута,рассматривается тот факт, что мобилизованный сегмент с покрывающей егослизистой оболочкой низводится в анальный канал.
В результате, у частипациентов, слизь и влага, продуцируемые слизистой оболочкой низведенноголоскута, могут неконтролируемо выделяться из заднего прохода и создаватьпостоянное ощущение влажности и дискомфорта [5, 17, 216].По литературным данным хорошие результаты лечения сложныхсвищей с помощью низведения лоскута прямой кишки достигаются у 37 100% больных. Однако проявления анальной инконтиненции отмечаются, всреднем, в 7% случаев. Это свидетельствует о том, что даже методика сперемещением лоскута, не сопровождающаяся прямым повреждающимвоздействием на наружный анальный сфинктер, у достаточно большой частипациентов приводит к развитию состояния, ухудшающего качество жизни –анальной инконтиненции.Операции с закрытием внутреннего свищевого отверстия одним извариантов лоскута и до настоящего времени остаются методом выбора прилечении сложных свищей прямой кишки [2, 23, 30, 31, 41, 43, 44, 45, 47, 198,283, 287].
Хотя практически каждые 3 – 5 лет появляются какие-либо новыеметодикилеченияоборудования,пластическиесвищейсбиологическихвмешательстваприменениемилисвысокотехнологичногобиосовместимыхиспользованиемматериалов,лоскутовостаютсядостаточно бюджетной альтернативой и запасным, условно щадящим дляфункции держания, методом. Даже такие технологичные подходы к лечению49сложных свищей, как видеоассиструемые вмешательства, введение всвищевой ход различных составов, улучшающих регенерацию и заживление,ликвидация свища с помощью биологических герметизирующих тампонов(PLUG), лазерных технологий (FiLac), зачастую пытаются сочетать сзакрытием внутреннего свищевого отверстия лоскутом для снижения рискарецидива [135, 252, 284].
Так, C.N. Ellis (2006), приводит данные о сравнениирезультатов лечения 2 групп больных со сложными свищами прямой кишки– пациентов, которым выполнено иссечение свища с закрытием внутреннегосвищевого отверстия слизисто-мышечным или кожно-анальным лоскутом(N=30) и больных, которым выполнено закрытие внутреннего свищевогоотверстия аналогичными вариантами лоскута с заполнением свищевого ходафибриновым клеем (N=28). В результате исследования авторами былоустановлено, что дополнительное применение фибринового клея не тольконе улучшило частоту заживления свищей, но показало более худшиерезультаты по сравнению с традиционной операцией (рецидив свища в 20%после иссечения свища с закрытием свищевого отверстия лоскутом, 46,4%после закрытия свищевого отверстия лоскутом с дополнительным введениемв свищ фибринового клея, p<0,05).В большей части научных публикаций, представленных в литературе запоследние 30 лет, использовался слизисто-мышечный вариант лоскута, вструктуру которого входит только часть гладкомышечного слоя стенкипрямой кишки, реже применялись другие техники формирования лоскута [17,18, 59, 60, 68, 105, 153, 155, 161, 167, 170, 177, 198, 216, 237, 266, 271, 283,284, 287, 312].
Включение в лоскут только поверхностной частигладкомышечного слоя, с одной стороны уменьшает риск нарушениякровоснабжения и некроза мобилизованного сегмента, с другой, уменьшаеттравму внутреннего сфинктера. В свою очередь, метод с закрытиемвнутреннего свищевого отверстия кожно-анальным лоскутом, по сравнениюслоскутамиизстенкипрямойкишки,обладаетнесколькимипреимуществами - отсутствием эктопии слизистой оболочки, что уменьшает50вероятность неконтролируемого выделения слизи после операции ивозможностью формирования лоскута при наличии рубцовых изменений вобласти внутреннего свищевого отверстия [68, 105, 167, 216].Независимо от вида используемого лоскута, общим недостаткомданного рода вмешательств является более высокая частота рецидива свищапо сравнению с методиками, при которых производится полное иссечениесвищевого хода с ушиванием сфинктера или проведением лигатуры [3, 43,47, 161, 181, 250].Для оценки различных параметров, характеризующих операции сприменениемлоскутаприлечениисвищейпрямойкишки,былипроанализированы данные 34 работ, опубликованных в период с 1986 по2014 гг.
в отечественной и зарубежной литературе [41].Оценка результатов операций с учетом всех вариантов лоскутовпоказала, что частота заживления свищевого хода составляет 78,9%. Придифференцированном анализе в зависимости от варианта используемоголоскута, показатель частоты заживления свища был приблизительно схож,однако более высокий процент хороших результатов оказался в работах, гдеприменялся полнослойный лоскут (95,9%). В то же время, этот показатель неможет считаться достоверным, так как он является результатом анализа всего3 работ, в которых указано на использование именно полнослойноговарианта лоскута.Анализпубликаций,вкоторыхотдельноуказываласьчастотазаживления после использования лоскута у больных с рецидивом свища,установил, что заживления рецидивного свищевого хода, в среднем, удаетсядобиться в 58,5% случаев.
При этом лучшие результаты (68,6%)продемонстрировали работы, в которых применялся кожно-анальный лоскут,тем более что данный вариант операции часто применяется именно упациентов с рубцовыми изменениями в анальном канале и прямой кишке[41].51При оценке частоты развития недостаточности анального сфинктерапосле операций с закрытием внутреннего свищевого отверстия лоскутом,показатели оказались существенно хуже, чем при применении более новыхсфинктеросберегающих методик, при большинстве из которых сфинктерныйаппаратнепосредственнонезатрагивается.Так,общийпоказатель,характеризующий частоту развития нарушения функции анального держанияпосле ликвидации свища с закрытием внутреннего свищевого отверстия темили иным вариантом лоскута, составил 7,8% (0 ─ 38%).
Эти показатели непозволяют рассматривать операции с применением лоскутов в числеполностью сфинктероберегающих, однако необходимо отметить, что самипроявления инконтиненции относятся к так называемым «малым» еѐ формам– недержанию газов, появлению влажности в области заднего прохода,выделению слизи. Наименее часто по сравнению с другими типами лоскута,анальная инконтиненция развивалась после применения техники закрытиявнутреннего отверстия свища кожно-анальным лоскутом. Из 5 исследованийлишь в 2 у части больных было зафиксировано нарушение функциидержания, при этом средняя частота развития недостаточности анальногосфинктера составила 4,7%. В то же время, при объединении цифровыхданных всех публикаций, где лоскут формировался из тканей стенки прямойкишки и закрывал внутреннее свищевое отверстие путем смещения вдистальном направлении, частота развития НАС составила 7,7%.Таким образом, традиционные методы хирургического лечения свищейпрямой кишки, такие как иссечение свища с ушиванием сфинктера,иссечение свища с проведением пересекающей лигатуры, хотя и являютсядостаточно радикальными, однако у значительной части пациентов приводятк нарушению функции запирательного аппарата прямой кишки.
Так, изданныхприведенныхвыше,послеиссечениятранссфинктерныхиэкстрасфинктерных свищей с ушиванием сфинктера, более 10% пациентов сизначально нормальной функцией кишечного держания, в последующем,отмечают ее нарушение. После операции с проведением пересекающей52лигатурыпроявленияанальнойинконтиненции(недержаниегазов,выделение слизи, влажность в области заднего прохода) развиваются в 15 37% случаев. Более того, как показал проведенный анализ, даже иссечениесвища с закрытием внутреннего свищевого отверстия тем или инымвариантом лоскута сопровождается развитием недостаточности анальногосфинктера 1 - 2 степени в 3 – 7,7% случаев, при этом в некоторых работахчастота анальной инконтиненции достигала 38% [41].Суммируя вышеизложенные данные, средняя частота развития анальнойинконтиненции после 3 перечисленных вариантов хирургического лечениясвищей прямой кишки, традиционно применяемых в клинической практике,колеблется в пределах 7 - 24%.1.4.3.
Сфинктеросберегающие методы лечения свищей прямойкишки.Перед тем как перейти к современным сфинктеросберегающимподходам в лечении свищей прямой кишки, необходимо остановиться наметоде, который появился в арсенале хирургов на небольшой периодвремени позже, чем методика низведения лоскута. Суть метода заключаетсяв превращении сложного, например, экстрасфинктерного свища в болеепростой - расположенный в подслизистом слое или межсфинктерномпространстве. При этом смысл данного подхода заключается в сохраненииинтактным анального сфинктера, что отвечает требованиям понятия«сфинктеросберегающая операция».
В отечественной литературе достаточнополноценное описание различных вариантов данного метода приведено вруководстве А.М. Аминева [8]. По ссылкам, указанным в руководстве,вариант переведения свищей расположенных снаружи от сфинктера вподслизистый слой применили Boriss, Shass в 1912 г., R.H. Barnes в 1913 г. В1925 году Backhaus модифицировал методику и предложил не простоиссекать свищевой ход, формировать в подслизистом слое дренирующийканал до внутреннего свищевого отверстия, а с целью лучшей изоляциипросвета кишки от раны выделял в виде цилиндра свищевой ход до стенки53кишки и перемещал выделенный ход через сформированный в подслизистомслое тоннель [8, 108].
Однако, в связи со сложностью и неоднозначностьюрезультатов лечения, в целом, метод не нашел широкого распространения иприменялся в различные годы лишь отдельными хирургами, которыепубликовали свой относительно небольшой опыт данного типа операций [4,8, 199, 223, 296]. Из доступной анализу литературы, наибольший опытвыполнения подобного рода вмешательств принадлежит А.М. Аминеву(1973). В отдаленном периоде автор проследил исходы вмешательств у 24пациентов, при этом рецидив свища выявлен в 7 (29,2%) случаях. Такженеобходимо упомянуть работу из госпиталя Святого Марка, авторамикоторой были С.V.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
