Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174207), страница 9

Файл №1174207 Диссертация (Сфинктеросберегающее лечение сложных свищей прямой кишки) 9 страницаДиссертация (1174207) страница 92020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 9)

В свою очередь, эндоректальные лоскуты имеют 3 основныеразновидности в зависимости от слоев стенки прямой кишки, из которых онисостоят:1) Лоскут из слизистой оболочки и подслизистой основы (mucosal flap).2) Лоскут из слизистой оболочки, подслизистой основы и частициркулярного гладкомышечного слоя (слизисто-мышечный лоскут).3) Полнослойный лоскут, включающий кроме слизистой оболочки иподслизистой основы, весь циркулярный гладкомышечный слой (full-thickflap, wall flap) [41].Характеризуя преимущества и недостатки перечисленных вариантовлоскутов, необходимо отметить, что при прочих равных условиях онизависят от тканей, входящих в структуру лоскута и соответственно еготолщины.

Так, мобилизация слизисто-подслизистого лоскута достаточнонесложная процедура, т.к. мобилизованные ткани обладают хорошимипластическими свойствами и легко смещаются вниз без натяжения. Однаконебольшая толщина данного типа лоскута, увеличивает риск его разрыва примобилизации и низведении, а также риск некроза и ретракции впослеоперационном периоде в результате нарушения кровообращения.Развитие любого из указанных выше осложнений приводит к увеличениючастоты рецидивов заболевания, превышающей в отдельных работах 60%[283].

Положительной характеристикой методики с мобилизацией «слизистоподслизистого» лоскута является отсутствие какой-либо травмы внутреннегосфинктера, что уменьшает потенциальную возможность развития анальной48инконтиненции. В противоположность этому, формирование лоскута из всейтолщи стенки прямой кишки уменьшает вероятность его некроза иретракции, однако технически мобилизация полнослойного лоскута свозможностью полноценного его смещения более сложна, а риск развитияанальной инконтиненции возрастает в связи с необходимостью мобилизациисегмента проксимальной части внутреннего сфинктера [17, 18, 43, 44, 45, 47].В качестве другой причины развития той или иной степени анальнойинконтиненции,независимоотвариантаэндоректальноголоскута,рассматривается тот факт, что мобилизованный сегмент с покрывающей егослизистой оболочкой низводится в анальный канал.

В результате, у частипациентов, слизь и влага, продуцируемые слизистой оболочкой низведенноголоскута, могут неконтролируемо выделяться из заднего прохода и создаватьпостоянное ощущение влажности и дискомфорта [5, 17, 216].По литературным данным хорошие результаты лечения сложныхсвищей с помощью низведения лоскута прямой кишки достигаются у 37 100% больных. Однако проявления анальной инконтиненции отмечаются, всреднем, в 7% случаев. Это свидетельствует о том, что даже методика сперемещением лоскута, не сопровождающаяся прямым повреждающимвоздействием на наружный анальный сфинктер, у достаточно большой частипациентов приводит к развитию состояния, ухудшающего качество жизни –анальной инконтиненции.Операции с закрытием внутреннего свищевого отверстия одним извариантов лоскута и до настоящего времени остаются методом выбора прилечении сложных свищей прямой кишки [2, 23, 30, 31, 41, 43, 44, 45, 47, 198,283, 287].

Хотя практически каждые 3 – 5 лет появляются какие-либо новыеметодикилеченияоборудования,пластическиесвищейсбиологическихвмешательстваприменениемилисвысокотехнологичногобиосовместимыхиспользованиемматериалов,лоскутовостаютсядостаточно бюджетной альтернативой и запасным, условно щадящим дляфункции держания, методом. Даже такие технологичные подходы к лечению49сложных свищей, как видеоассиструемые вмешательства, введение всвищевой ход различных составов, улучшающих регенерацию и заживление,ликвидация свища с помощью биологических герметизирующих тампонов(PLUG), лазерных технологий (FiLac), зачастую пытаются сочетать сзакрытием внутреннего свищевого отверстия лоскутом для снижения рискарецидива [135, 252, 284].

Так, C.N. Ellis (2006), приводит данные о сравнениирезультатов лечения 2 групп больных со сложными свищами прямой кишки– пациентов, которым выполнено иссечение свища с закрытием внутреннегосвищевого отверстия слизисто-мышечным или кожно-анальным лоскутом(N=30) и больных, которым выполнено закрытие внутреннего свищевогоотверстия аналогичными вариантами лоскута с заполнением свищевого ходафибриновым клеем (N=28). В результате исследования авторами былоустановлено, что дополнительное применение фибринового клея не тольконе улучшило частоту заживления свищей, но показало более худшиерезультаты по сравнению с традиционной операцией (рецидив свища в 20%после иссечения свища с закрытием свищевого отверстия лоскутом, 46,4%после закрытия свищевого отверстия лоскутом с дополнительным введениемв свищ фибринового клея, p<0,05).В большей части научных публикаций, представленных в литературе запоследние 30 лет, использовался слизисто-мышечный вариант лоскута, вструктуру которого входит только часть гладкомышечного слоя стенкипрямой кишки, реже применялись другие техники формирования лоскута [17,18, 59, 60, 68, 105, 153, 155, 161, 167, 170, 177, 198, 216, 237, 266, 271, 283,284, 287, 312].

Включение в лоскут только поверхностной частигладкомышечного слоя, с одной стороны уменьшает риск нарушениякровоснабжения и некроза мобилизованного сегмента, с другой, уменьшаеттравму внутреннего сфинктера. В свою очередь, метод с закрытиемвнутреннего свищевого отверстия кожно-анальным лоскутом, по сравнениюслоскутамиизстенкипрямойкишки,обладаетнесколькимипреимуществами - отсутствием эктопии слизистой оболочки, что уменьшает50вероятность неконтролируемого выделения слизи после операции ивозможностью формирования лоскута при наличии рубцовых изменений вобласти внутреннего свищевого отверстия [68, 105, 167, 216].Независимо от вида используемого лоскута, общим недостаткомданного рода вмешательств является более высокая частота рецидива свищапо сравнению с методиками, при которых производится полное иссечениесвищевого хода с ушиванием сфинктера или проведением лигатуры [3, 43,47, 161, 181, 250].Для оценки различных параметров, характеризующих операции сприменениемлоскутаприлечениисвищейпрямойкишки,былипроанализированы данные 34 работ, опубликованных в период с 1986 по2014 гг.

в отечественной и зарубежной литературе [41].Оценка результатов операций с учетом всех вариантов лоскутовпоказала, что частота заживления свищевого хода составляет 78,9%. Придифференцированном анализе в зависимости от варианта используемоголоскута, показатель частоты заживления свища был приблизительно схож,однако более высокий процент хороших результатов оказался в работах, гдеприменялся полнослойный лоскут (95,9%). В то же время, этот показатель неможет считаться достоверным, так как он является результатом анализа всего3 работ, в которых указано на использование именно полнослойноговарианта лоскута.Анализпубликаций,вкоторыхотдельноуказываласьчастотазаживления после использования лоскута у больных с рецидивом свища,установил, что заживления рецидивного свищевого хода, в среднем, удаетсядобиться в 58,5% случаев.

При этом лучшие результаты (68,6%)продемонстрировали работы, в которых применялся кожно-анальный лоскут,тем более что данный вариант операции часто применяется именно упациентов с рубцовыми изменениями в анальном канале и прямой кишке[41].51При оценке частоты развития недостаточности анального сфинктерапосле операций с закрытием внутреннего свищевого отверстия лоскутом,показатели оказались существенно хуже, чем при применении более новыхсфинктеросберегающих методик, при большинстве из которых сфинктерныйаппаратнепосредственнонезатрагивается.Так,общийпоказатель,характеризующий частоту развития нарушения функции анального держанияпосле ликвидации свища с закрытием внутреннего свищевого отверстия темили иным вариантом лоскута, составил 7,8% (0 ─ 38%).

Эти показатели непозволяют рассматривать операции с применением лоскутов в числеполностью сфинктероберегающих, однако необходимо отметить, что самипроявления инконтиненции относятся к так называемым «малым» еѐ формам– недержанию газов, появлению влажности в области заднего прохода,выделению слизи. Наименее часто по сравнению с другими типами лоскута,анальная инконтиненция развивалась после применения техники закрытиявнутреннего отверстия свища кожно-анальным лоскутом. Из 5 исследованийлишь в 2 у части больных было зафиксировано нарушение функциидержания, при этом средняя частота развития недостаточности анальногосфинктера составила 4,7%. В то же время, при объединении цифровыхданных всех публикаций, где лоскут формировался из тканей стенки прямойкишки и закрывал внутреннее свищевое отверстие путем смещения вдистальном направлении, частота развития НАС составила 7,7%.Таким образом, традиционные методы хирургического лечения свищейпрямой кишки, такие как иссечение свища с ушиванием сфинктера,иссечение свища с проведением пересекающей лигатуры, хотя и являютсядостаточно радикальными, однако у значительной части пациентов приводятк нарушению функции запирательного аппарата прямой кишки.

Так, изданныхприведенныхвыше,послеиссечениятранссфинктерныхиэкстрасфинктерных свищей с ушиванием сфинктера, более 10% пациентов сизначально нормальной функцией кишечного держания, в последующем,отмечают ее нарушение. После операции с проведением пересекающей52лигатурыпроявленияанальнойинконтиненции(недержаниегазов,выделение слизи, влажность в области заднего прохода) развиваются в 15 37% случаев. Более того, как показал проведенный анализ, даже иссечениесвища с закрытием внутреннего свищевого отверстия тем или инымвариантом лоскута сопровождается развитием недостаточности анальногосфинктера 1 - 2 степени в 3 – 7,7% случаев, при этом в некоторых работахчастота анальной инконтиненции достигала 38% [41].Суммируя вышеизложенные данные, средняя частота развития анальнойинконтиненции после 3 перечисленных вариантов хирургического лечениясвищей прямой кишки, традиционно применяемых в клинической практике,колеблется в пределах 7 - 24%.1.4.3.

Сфинктеросберегающие методы лечения свищей прямойкишки.Перед тем как перейти к современным сфинктеросберегающимподходам в лечении свищей прямой кишки, необходимо остановиться наметоде, который появился в арсенале хирургов на небольшой периодвремени позже, чем методика низведения лоскута. Суть метода заключаетсяв превращении сложного, например, экстрасфинктерного свища в болеепростой - расположенный в подслизистом слое или межсфинктерномпространстве. При этом смысл данного подхода заключается в сохраненииинтактным анального сфинктера, что отвечает требованиям понятия«сфинктеросберегающая операция».

В отечественной литературе достаточнополноценное описание различных вариантов данного метода приведено вруководстве А.М. Аминева [8]. По ссылкам, указанным в руководстве,вариант переведения свищей расположенных снаружи от сфинктера вподслизистый слой применили Boriss, Shass в 1912 г., R.H. Barnes в 1913 г. В1925 году Backhaus модифицировал методику и предложил не простоиссекать свищевой ход, формировать в подслизистом слое дренирующийканал до внутреннего свищевого отверстия, а с целью лучшей изоляциипросвета кишки от раны выделял в виде цилиндра свищевой ход до стенки53кишки и перемещал выделенный ход через сформированный в подслизистомслое тоннель [8, 108].

Однако, в связи со сложностью и неоднозначностьюрезультатов лечения, в целом, метод не нашел широкого распространения иприменялся в различные годы лишь отдельными хирургами, которыепубликовали свой относительно небольшой опыт данного типа операций [4,8, 199, 223, 296]. Из доступной анализу литературы, наибольший опытвыполнения подобного рода вмешательств принадлежит А.М. Аминеву(1973). В отдаленном периоде автор проследил исходы вмешательств у 24пациентов, при этом рецидив свища выявлен в 7 (29,2%) случаях. Такженеобходимо упомянуть работу из госпиталя Святого Марка, авторамикоторой были С.V.

Характеристики

Тип файла
PDF-файл
Размер
3,5 Mb
Предмет
Высшее учебное заведение

Список файлов диссертации

Сфинктеросберегающее лечение сложных свищей прямой кишки
Свежие статьи
Популярно сейчас
Зачем заказывать выполнение своего задания, если оно уже было выполнено много много раз? Его можно просто купить или даже скачать бесплатно на СтудИзбе. Найдите нужный учебный материал у нас!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6381
Авторов
на СтудИзбе
308
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее