Диссертация (1174207), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Отдельную благодарность приношу руководителюлабораториипатофизиологии,д.м.н.ОксанеЮрьевнеФоменко,руководителю отдела ультразвуковой диагностики, профессору, д.м.н.Ларисе Петровне Орловой, руководителю отдела рентгенодиагностики,компьютернойимагнитно-резонанснойтомографии,д.м.н.ИринеВладимировне Зароднюк, а также сотрудникам данных подразделений заоказанную помощь.20Глава 1.ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАНССФИНКТЕРНЫХ ИЭКСТРАСФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).1.1.
Определение «свищ прямой кишки», эпидемиология и этиопатогенетические аспекты развития заболевания.Свищ прямой кишки (хронический парапроктит) - это хроническая фазаинфекционно-воспалительного процесса, развившегося в анальной крипте,межсфинктерномпространствеиоколопрямокишечнойклетчатке,характеризующаяся формированием свищевого хода, сообщающего просветпрямой кишки с внешней средой или заканчивающегося слепо в стенкепрямой кишки или околопрямокишечных тканях [20, 89].Заболеваемость свищами крипто-гландулярного генеза составляет 2человека на 10 000 человек в год [88]. Распространенность свищей прямойкишки составляет 8,6 – 9,0 на 100 000 человек [88, 98, 248]. Данныйпоказатель не учитывает развитие свищей при воспалительных заболеванияхкишечника (болезнь Крона, язвенный колит), которые также являются частойпричиной формирования свищей прямой кишки [159, 175, 195, 205, 264, 304].Преимущественно заболевание развивается в возрасте от 30 до 50 лет, чтообуславливает социальную значимость данного заболевания.
Мужчиныстрадают в 2 раза чаще, чем женщины [98, 126].Этио-патогенетические аспекты развития хронического парапроктитадостаточно подробно изучены и описаны как в отечественной, так и взарубежной литературе. Уже в 1878 г. H. Chiari и в 1880 г. G. Herrmann и L.Desfosses обосновали так называемую «крипто-гландулярную» теорию, вкоторойвкачествеоколопрямокишечнойосновнойклетчаткепричиныразвитиярассматриваетсявоспалениявпервичныйвоспалительный процесс в анальных железах, протоки которых открываютсяна дне анальных крипт заднего прохода [126].
По данным морфологических21исследованийбольшаячастьанальныхжелезлокализуетсявмежсфинктерном пространстве, где и происходит формирование первичноговоспалительного очага с последующим распространением воспаления на тоили иное клетчаточное пространство и развитием острого парапроктита [18,133, 302].
Около 95% больных со свищами прямой кишки связывают началозаболевания именно с перенесенным острым парапроктитом или появлениемболезненнойприпухлостивобластизаднегопрохода[88].Этосвидетельствует о том, что острый парапроктит и свищ прямой кишкиявляютсядвумяпоследовательнымифазамиодногоинфекционно-воспалительного процесса, который начинается в крипто-гландулярной зонепри воспалении анальных желез [133, 230, 259, 302]. Формирование свищапрямой кишки по литературным данным происходит в 7,0 - 50% случаевпослехирургическогоилисамопроизвольноговскрытияострогопарапроктита [7, 8, 78, 98, 259].Кроме «банального» парапроктита, этиологическим фактором развитиякоторого служит воспалительный процесс начинающийся в «криптогландулярной» зоне, отдельно выделяются варианты парапроктита связанныес другими причинами: воспалительными заболеваниями кишечника (болезньКрона и язвенный колит), специфическими инфекциями (туберкулез,актиномикоз), травмирующими воздействиями (операция в аноректальнойзоне, травма анального канала и прямой кишки), онкологическимизаболеваниями и иммунодефицитными состояниями (рак, лейкоз, лимфома,ВИЧидр.),распространениемвоспалительногопроцессанаоколопрямокишечную клетчатку при других заболеваниях перианальнойобласти и анального канала (острый геморрой, анальная трещина),воспалительным процессом в полости малого таза, воздействием радиациипри облучении органов таза [11, 12, 20, 29, 33, 89, 126, 230].
По даннымотдельных авторов, частота развития парапроктита, причина которого несвязана с первичным воспалением анальных желез, составляет не более 10%от общей частоты случаев парапроктита [302].221.2. Классификация свищей прямой кишки.Основной целью современной классификации свищей прямой кишкиявляется отражение расположения свищевого хода по отношению кнаружномуанальномусфинктеру,наоснованиичеговыбираютсятактические подходы к лечению заболевания и возможные вариантыхирургической коррекции. Так как задача операции заключается не только вликвидации гнойно-воспалительного процесса, но и в максимальномсохранении структур запирательного аппарата прямой кишки, наиболееудобной может считаться классификация в которой, при прочтении того илииного пункта, врачу четко представляется топографо-анатомическая картиналокализациисвищевогорасположениягнойныххода,внутреннегополостей,асвищевоготакжеотверстия,возможныевариантыхирургического лечения свища, при которых в наименьшей степени можетпострадать функция держания.ВРоссиииспользуетсяклассификациясвищейпрямойкишки,предложенная в 1956г.
А.Н. Рыжих. В данной классификации, в зависимостиот расположения свищевого хода по отношению к наружному анальномусфинктеру, свищи прямой кишки подразделяются на 3 основных варианта [7,8, 18, 29, 64, 71]:1. Подкожно-подслизистые свищи (в последующем принят термининтрасфинктерные [дословно термин Intra переводится c латинского языкакак «внутри»], т.е. свищевой ход идет внутри сфинктера, однако на практикеданным термином обозначаются свищи не захватывающие наружныйсфинктер и расположенные, как бы, кнутри от него – подкожно-подслизисто.Таким образом, это свищи проходящие через ткани стенки кишки,ограниченные снаружи - наружным анальным сфинктером, изнутри –слизистой оболочкой прямой кишки или анодермой).
Отношение свищевогохода к внутреннему сфинктеру не указывается.2. Транссфинктерные свищи (свищевой ход в обязательном порядкепроходитчерезтуилиинуючастьсфинктера).Термином23«транссфинктерныйсвищ»обозначаютсякаксвищипроходящиеповерхностно, через часть подкожной порции наружного сфинктера, так иглубоко расположенные свищевые ходы, идущие через глубокую порциюмышцы. Вероятно, в эту же группу включаются свищи, проходящие междувнутренним и наружным сфинктерами, т.е. пересекающие только частьвнутреннего сфинктера, хотя данные нюансы в классификации неоговариваются.3.
Экстрасфинктерные свищи, т.е. идущие снаружи от сфинктера(свищевой ход огибает наружный сфинктер снаружи, при этом впроксимальной части свищ может проходить как между наружнымсфинктером и леватором, так и непосредственно через мышечную тканьлеватора). На практике, зачастую, к экстрасфинктерным относят такжесвищи проходящие через глубокую порцию наружного сфинктера, т.е.транссфинктерно, так как тактические подходы к лечению подобных свищейполностью схожи с лечением собственно экстрасфинктерных свищевыхходов.В отдельную группу выделяются экстрасфинктерные свищи прямойкишки высокого уровня. Данным термином обозначаются свищи в томслучае, если внутреннее свищевое отверстие расположено выше зоныанальных крипт, т.е.
в нижнеампулярном или среднеампулярном отделепрямой кишки. Чаще всего данный тип свищей имеет не криптогеннуюэтиологию. Причиной развития свищей высокого уровня может являтьсятравма прямой кишки, хирургическое вмешательство с повреждением стенкиампулярного отдела прямой кишки, вскрытие острого парапроктита черезстенку прямой кишки, реже самопроизвольное вскрытие пельвиоректальногоили высоко расположенного внутристеночного (межсфинктерного) затекапри «банальном» парапроктите, болезнь Крона, рак прямой кишки [29, 37,126, 231].За рубежом для практических целей и в научной литературе, вбольшинстве случаев, используется классификация, предложенная в 197624году A. G. Parks, P. H.
Gordon, J. D. Hardcastle [231]. В данной классификациивыделяются 4 варианта расположения свищевого хода:1. Интерсфинктерный свищ (свищевой ход проходит через внутреннийсфинктер, затем идет в межсфинктерном пространстве к коже перианальнойобласти или проксимально, при этом через волокна наружного сфинктерасвищ не проходит);2. Транссфинктерный свищ (свищевой ход проходит через ту или инуючасть наружного сфинктера);3. Супрасфинктерный свищ (свищ начинается в области зубчатой линии,затем ход идет проксимально в межсфинктерном пространстве и огибаетнаружный сфинктер и леватор);4. Экстрасфинктерный свищ (свищевой ход начинается в областивнутреннего свищевого отверстия, расположенного проксимальнее зубчатойлинии - в нижне- или среднеампулярном отделе прямой кишки и затемпроникает в клетчаточные пространства таза).Как видно, классификации практически совпадают в делении свищей наварианты в зависимости от расположения свищевого хода по отношению ксфинктерному аппарату, однако имеются значительные терминологическиеразличия в наименовании свищей, что требует адаптации зарубежнойлитературы при использовании ее в научно-практической деятельности.
Так,интрасфинктерные свищи представленные в отечественной классификациипрактически не учитываются в оригинальной классификации A. G. Parks ссоавт. (1976), однако в ее модификациях кроме основных вариантоврасположения свищевого хода, дополнительно обозначаются поверхностныеподкожно-подслизистые варианты свищей, как правило, являющиесяосложнением хронических анальных трещин [126]. Терминологически«интра» обозначает прохождение свища внутри сфинктера или, возможно,кнутри от него, т.е. подкожно-подслизисто.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
