Диссертация (1174207), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Метод, в целом, позволил снизить риск развитияпосле операции выраженных форм анальной инконтиненции и деформациизаднего прохода [213, 266]. Однако, и эта методика, по данным различныхавторов, сопряжена с высокой частотой развития недостаточности анальногосфинктера легкой степени, достигающей 30-38% [161, 181, 250].На сегодняшний день, если говорить не о каком либо единомуниверсальном методе, а о разработке определенного направления, подхода клечению свищей прямой кишки, имеются значительные положительныеизменения. Так, начиная с конца прошлого века, на фоне развитиямедицинских технологий стали появляться и активно разрабатыватьсяметоды лечения свищей прямой кишки, при которых сфинктерный аппаратнапрямую не затрагивается. В качестве примера, уже в 1991 году Hjortrup A.c соавт. (по данным Abel M.E. et al., 1993) впервые примененили фибриновыйклей, которым заполнялся свищевой ход [101], а в 2006 году (Johnson E.K.
etal., 2006; Champagne B.J. et. al., 2006) были разработаны и введены впрактику биопластические тампонирующие материалы, состоящие избиологических или биосовместимых компонентов и выполненные в видемягких цилиндрических структур “PLUG” [120, 172].Технически, введение или установка биопластических материаловявляется достаточно простой в исполнении процедурой – материалы в видежидких структур вводятся со стороны наружного свищевого отверстияшприцем со специальной канюлей, а материал в виде биопластическоготампона устанавливается со стороны внутреннего свищевого отверстияпутем проведения через свищевой ход по нитчатому проводнику.
Такимобразом, материалом заполняется канал свища на всем протяжении, вобластинаружногоивнутреннегосвищевыхотверстийматериалфиксируется отдельными швами к подлежащим тканям или, в случае свведением жидкого материала (фибриновый клей, коллагеновая паста),8свищевые отверстия ушиваются с целью предотвращения истеченияпрепаратаизканаласвища.Наначальномэтапевведенныйилиустановленный в свищ материал выполняет функцию герметизации и каркаса,а в последующем происходит прорастание и замещение материаласобственной соединительной тканью, что в конечном итоге должно привестик полной облитерации свищевого хода.Разработка подобных методик в корне поменяла всю сложившуюся натот момент философию лечения свищей, при которой обязательнымусловиембыловыполнениеполногоиссечениясвищевогоходаспересечением части или всей мышечной массы сфинктера или использованиепересекающей лигатуры, т.е.
подходы, связанные с риском развитияанальной инконтиненции после операции.Перспективное сфинктеросберегающее направление в хирургии свищейпрямой кишки начало развиваться и в России. Так, уже в 2012 г. впубликации Кузьминова А.М. c соавт., а в дальнейшем в работахБогормистрова И.С., Фролова С.А. c соавт. (2014, 2015), проведенных в ГНЦколопроктологии и посвященных лечению сложных свищей прямой кишки,были представлены обнадеживающие результаты при использовании длягерметизации свищевого хода нереконструированного коллагена 1 типа(материал «КОЛЛОСТ™»), имеющего различные варианты форм – жгутик,мембрана, порошок, гель [15, 46, 79, 80].Направление с применением биопластических материалов, вводимых всвищевой ход, было не единственным.
Практически параллельно, в 2006 году,появились и до настоящего времени продолжают оцениваться еще 2 методалечения свищей прямой кишки, при которых отсутствует прямое воздействиена сфинктерный аппарат - методика LIFT (Ligation of Intersphincteric FistulaTrack - перевязка свищевого хода в межсфинктерном пространстве) иметодика VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment), т.е.
видеоассистируемое лечение свищей прямой кишки [206, 245].9На протяжении ряда лет производилась оценка эффективности данныхподходов и за этот период методики уже закрепились в арсенале хирургов.Так, опубликовано уже несколько метаанализов (Yassin N.A. et al., 2013;Zirak-Schmidt S., Perdawood S.K., 2014), характеризующих эффективностьметода LIFT [306, 313]. Данные метаанализов свидетельствуют о среднейчастоте заживления свищей прямой кишки, находящейся на уровне 70 - 71%(40 - 95%).
Оценка литературных данных по методике видеоассистируемоголечения свищей также показала обнадеживающие результаты – заживлениесвищей в 40 - 95% случаев [180, 208, 309]. Эти данные свидетельствуют оприближении эффективности данных методик к традиционным радикальнымвмешательствам и необходимости выполнения исследования, сравнивающегорезультаты традиционных вмешательств и хорошо зарекомендовавших себясфинктеросберегающих операций.Другой, особенно выделяемой и до настоящего времени не решеннойхирургической проблемой является лечение сложных вариантов свищейпрямой кишки при наличии выраженного рубцового процесса в стенкепрямой кишки и анального канала с рубцовыми изменениями в областивнутреннего свищевого отверстия, наличием инфильтратов и затеков впараректальной клетчатке.
Нередко вышеуказанные изменения наблюдаютсяпри рецидивных свищах, после одной или нескольких ранее перенесенныхопераций со скомпрометированным состоянием запирательного аппаратапрямой кишки. Одним из вариантов вмешательства при наличии подобныхсвищей является методика переведения / перемещения сложного свищевогохода в межсфинктерное пространство, предложенная рядом авторов еще вначале 20 века [7, 8, 223, 296]. Методика позволяет максимально сохранитьструктуры сфинктерного аппарата, т.е. может быть отнесена к числусфинктеросберегающих вмешательств, и направлена на лечение пациентов,которым затруднительно выполнить иной вариант щадящего лечения. Посути, данный тип вмешательств может применяться у больных, которым приобычных обстоятельствах, вероятнее всего, был бы использован лигатурный10метод лечения.
Для выявления всех преимуществ и недостатков данногоподхода требуется проведение сравнительного исследования с оценкойэффективности методики, изучением функциональных результатов после еепримененияисопоставленияполученныхданныхсрезультатамитрадиционно выполняемого у подобной категории больных лигатурногометода.Дальнейший прогресс технологий позволил испытать для лечениясвищей прямой кишки самые разнообразные подходы: метод с применениемплазмы обогащенной тромбоцитами (Lara F.J.P. et al., 2014), заполнениесвища составом, содержащим мезенхимальные стволовые клетки жировойткани (Garcia-Olmo D. et al., 2005; Шахрай С.В. с соавт., 2012), метод сзакрытием внутреннего свищевого отверстия никелид-титановой клипсой[OTSC] (Prosst R.L., 2014), метод с применением жидкого коллагена,получаемого из дермы свиньи [Permacol] (Giordano P., 2016), методтермооблитерации свищевого хода с помощью диодного лазера [FiLAC](Whilhelm А., 2017) и др.
[87, 146, 151, 152, 187, 239, 303]. Всеперечисленные методики находятся на этапе оценки и освоения и еще неполучили широкого распространения, в том числе, в связи с высокойстоимостью расходных материалов и аппаратуры при недостаточном уровнеэффективности.Преимуществомвсехсфинктеросберегающихметодикявляетсяотсутствие изменений анатомических взаимоотношений в аноректальнойзоне после проведенных операций.
Это позволяет даже при развитиирецидивасвищавыполнятьповторнооперацииданноготипаилииспользовать любой другой подходящий метод. Однако, не до концаизученным остается ряд вопросов: наличие или отсутствие преимуществданных методов по отношению к традиционным вмешательствам, характеризменений функционального состояния запирательного аппарата прямойкишки и частота развития анальной инконтиненции после выполненияоперацийданноготипа.Решениеперечисленныхвопросовдиктует11необходимость проведения сравнительного исследования с многостороннейоценкой результатов после сфинктеросберегающих вмешательстьв по поводусложных свищей и сопоставления полученных данных с результатами послеиспользованиятрадиционныхподходов,широкоприменяемыхвклинической практике.Цель исследованияСозданиеконцепциихирургическоголечениябольныхстранссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки сиспользованием сфинктеросберегающих технологий.Задачи исследования:1.
Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечениясложныхсвищейпрямойкишкиупациентов,перенесшихсфинктеросберегающие и традиционные вмешательства.2. Выявить и проанализировать факторы, оказывающие влияние начастоту заживления свищей прямой кишки после сфинктеросберегающих итрадиционных вмешательств.3. Выполнить сравнительную оценку динамики и интенсивностиболевого синдрома в течение первых 10 суток после операции у пациентов,перенесших сфинктеросберегающие и традиционные вмешательства.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
